抗菌药物对凝血功能的影响.ppt

AAD的诊断要点
近期使用抗生素史 临床表现 辅助检查
AAD的诊断要点---近期应用抗生素史
患者在应用抗生素治疗期间或用药后3周内,突然出现腹泻, 尤其是老年、病情危重、恶性肿瘤、外科大手术后者,应怀 疑AAD的可能性。
症状常在抗生素治疗的4~9天开始出现,但也可能在停用抗 生素后发生。
肠道正常菌群遭到破坏 胃肠蠕动加快 肠道黏膜损害
肠道正常菌群遭到破坏
一、肠道菌群相关的糖类的代谢降低,致使糖类吸收不良, 肠腔中的有机酸、阳离子和糖类聚集,从而导致渗透性腹泻;
二、正常菌群的破坏也导致了病原微生物的异常增殖,特别 是艰难梭菌的感染。艰难梭菌是一种专性厌氧革兰阳性芽 孢杆菌,其致病主要通产生两种毒素介导。
对策
治疗时注意预防和处理相关不良反应 避免进一步出血的发生
严重者可使用糖皮质激素、 人免疫球蛋白、输血小板或
血浆置换，必要时输血
减少活动，避免饮食、生活刺激
一般可自行恢复
一旦发现，及时停药
注意监护，尤其高危人群， 长期用广谱抗菌药必要时
可予VitK1并监测 重视凝血功能障碍ADR，预防为主
抗生素相关性腹泻
抗菌药物对凝血功能的影响
抗菌药物致凝血功能障碍机制 一、抗菌药物致凝血功能障碍机制
A
骨髓抑 制作用
代表药物： 氯霉素、 两性霉素B
可能机制
B
免疫性 PLT减少
C
影响 VitK合成
分子结构： N-甲基硫四氮唑 侧链基团
D
影响谷氨酸 γ-羧基化反
应
药物自身免疫性 药物的半抗原性
VitK1-来源于食物（40%~50%） VitK2-肠道合成（50%~60%）
抗生素相关性腹泻的定义
抗生素相关性腹泻( Antibiotic associated diarrhea, AAD )是由 于接受抗生素治疗而引起的一系列严重程度不同、以腹泻 为主要症状的肠道菌群失调症的总称。
抗生素相关性腹泻诊断与治疗.杨云生，2011
AAD的病因及发病Biblioteka Baidu制
不同种类的抗生素引起腹泻的原因及发病机制不尽相同,归 结起来可以分为以下3类：
AAD的危险因素----患者的因素
高龄(≥60岁)是AAD的一个重要危险因素; 危重患者、原发疾病重、急性生理和慢性健康评估
Ⅱ(APACHEⅡ)评分高的患者易发生AAD; 住院时间越长,AAD发生率越高; 患者的免疫状况也与发生AAD的危险密切相关,免疫力低下
如肿瘤化疗、移植、长期卧床的患者发生AAD的危险明显 增加。
A
骨髓抑制作用 骨髓巨核细胞减少，血小板减少。
氯霉素。（与剂量相关的可逆性骨髓抑制，常见于血药浓度＞ 25mg/L；与剂量无关的，常表现为再生障碍性贫血）
两性霉素B。（表现为正常红细胞性贫血）
B
免疫性PLT减少①药物自身免疫性（磺胺类，与血浆蛋白载体 结合形成抗原，激发机体产生抗体，抗原与抗体结合形成免疫 复合物并特异性地吸附在血小板上，以药物-血小板-抗药物抗 体三重复合物激活补体，导致血小板破坏。②药物的半抗原性 （β-内酰胺类、大环内酯类，作为半抗原首先与血小板表面的 蛋白牢固结合使之具有免疫原性，刺激机体产生抗体，抗体与 抗原结合后被单核巨噬细胞系统吞噬破坏。
与AAD有关的其他病原菌如产气荚膜梭菌、金葡菌尤其是 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、念珠菌、催产克雷伯菌、沙门 菌等也见有报道。
胃肠蠕动增快
有些抗生素如红霉素,为胃动素受体激动剂,可使胃肠蠕动 增快,导致运动性腹泻;
如阿莫西林有刺激肠蠕动的作用,也可导致运动性腹泻。
肠道黏膜损害
有些抗生素如氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、 杆菌肽等,可直接引起肠道黏膜损害、肠上皮纤毛萎缩及细 胞内酶的活性降低,导致肠道内营养物质的吸收障碍,从而 引起吸收不良性腹泻。
AAD的危险因素
抗生素的种类 患者因素 医疗干预措施及药物 其他
AAD的危险因素----抗生素的种类
(1)广谱抗生素较窄谱易发AAD,有报道称广谱抗生素引起 AAD的概率是窄谱抗生素的10~70倍。其中林可霉素、氯洁 霉素>人工合成青霉素>头孢菌素;
(2)2、3代头孢菌素易发AAD;喹诺酮类也可引起AAD;
D
影响谷氨酸γ-羧基化反应
拉氧头孢、头孢哌酮、头孢米诺等。
主要的原因可能是其分子结构中带有N-甲基硫四氮唑侧链基团， 这种结构与谷氨酸相似，可直接干扰维生素K参与谷氨酸γ-羧 化反应，导致依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的水 平降低，从而导致出血。
二、抗菌药物与抗凝药物相互作用
华法林是双香豆素类中效抗凝剂，其竞争性对抗维生素K的作 用，抑制肝细胞中凝血因子的合成，还具有降低凝血酶诱导的 血小板聚集反应，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。 ＞97% 的华法林与血浆蛋白结合，这样药物药物动力学特点使华法林 容易与其它药物相互作用。 1.增强抗凝作用的药物：甲硝唑、磺胺甲恶唑片、红霉素、氯霉 素、某些氨基糖苷类、头孢菌素等。 2.降低抗凝作用的药物：利福平。 3.不能合用：阿米卡星、万古霉素。
AAD的危险因素----医疗干预措施及药物
医疗干预措施越多,如机械通气、透析、肠内营养的患者发 生AAD的风险越高。
另外,一些药物如抗肠蠕动药物、抑酸剂等的使用也可增加 AAD的危险。
AAD的危险因素----其他
医院的环境、医务人员手的污染、电子直肠体温计的使用 等也是导致院内感染AAD及传播的重要相关因素
△毒素A是肠毒素，主要的毒力因子,具有很强的肠毒素活性。 通过黏膜上皮细胞的cAMP系统使水和盐分泌增加导致分泌性 腹泻,甚至引起黏膜出血。 △毒素B是细胞毒素，可直接损伤肠壁细胞，引起炎症，导 致渗出性腹泻。
肠道正常菌群遭到破坏
目前认为艰难梭菌是抗生素相关腹泻的主要病因,10%~25% 的AAD和几乎所有的PMC均由此菌引起。
❤抗病毒药物 更昔洛韦发生贫血和血小板减少症的频率高。
C
影响VitK合成广谱抗菌药物可抑制肠道内产生维生素K2的菌
群，而致维生素K缺乏，由此致维生素K依赖性凝血过程阻断而 出血。
❤头孢哌酮40%以上至胆道排泄，以原型经肠道排出，能抑制 或杀灭肠道内合成维生素K2的正常菌群，抑制维生素K2的合成， 导致维生素K依赖性低凝血酶原血症。