肝内胆管癌学习笔记

肿瘤笔记-肝内胆管癌

1.胆管癌占所有原发性肝癌的10%-15%，是原发肝癌中发病率占据第2位的肿瘤，占所有

消化系统肿瘤的3%，占全身肿瘤的1%以下。多发于70-80岁人群，男性发病率略高（男：女为1.2-1.5:1）。根据部位不同分为①肝内胆管癌（iCCA），发病率逐渐上升；②肝实质以外的肝外胆管癌（eCCA），肝外胆管癌又分为肝门部胆管癌（pCCA或Klatskin 瘤）和远端胆管癌（dCCA），其构成比分别为iCCA10-20%，pCCA 50%及dCCA占30%-40%。

2.肝内胆管癌流行病学危险因素：①HBV和HCV感染；②肝内胆管.结石（有报道17%肝内

胆管结石可发生肝内胆管癌病）；③原发性硬化性胆管炎（PSC）相对于亚洲、欧洲人群多发，由于吸烟会增加PSC的发生几率，亦认为是胆管癌的危险因素；④肝吸虫感染 (麝猫后睾吸虫是肝内胆管癌的确定致病因素；华支睾吸虫感染是肝内胆管癌的可能致病因素；⑤Caroil病。

3.日本肝癌研究小组(LCSGJ)提出肝内胆管细胞癌应根据肿瘤的大体表现分为以下3型：

①肿块形成型(MF)以肝实质内形成质硬的实质性包块为特点；②导管周围浸润型(PI)

以肿瘤沿肝内胆管浸润性生长为特点；③导管内生长型(IG)以肿瘤突破上皮层于胆管内生长为特点，较少沿胆管浸润性生长。

4.根据肝内胆管解剖来源的不同，其病理类型分为：起源于肝内小胆管的胆道型（混合型）。

特点为：①表现为一种特有的肿块型生长模式，常常伴随着慢性肝脏疾病（病毒性肝炎或肝硬化）；②不会有胆管内皮下赘生物或胆管内乳突状赘生物这样的癌前病变；③和细胞角蛋白（CK）19阳性的肝细胞癌（HCC）有相似的临床病理特征。

5.根据肝内胆管解剖来源的不同，其病理类型分为：起源于较大肝内胆管的胆管型（黏液

型）。特点为：①多表现为肿块型、管周浸润型或管周生长型；②多与原发性硬化性胆管炎（PSC）相关；③常出现胆管内皮下赘生物或胆管内乳头状赘生物这样的癌前病变；

④与肝门部胆管癌(pCCA)及胰腺癌有相似的表型特征。

6.肝内胆管癌肉眼所见，大于90%是肿块型（MF-iCAA）。最常见的组织学表现是腺癌与一

些相关的纤维间质，与来自胃肠道或胰腺的其他肿瘤的转移性腺癌相似。还包括腺鳞癌、鳞癌、黏液癌、印戒细胞癌等其他多种类型。

7.若临床表现、实验室和影像学检查怀疑为ICC，需病理学证据支持。对于计划手术患者，

活组织检查常规情况不推荐。但在手术无法切除或全身化疗或放疗前必须进行活检且进行免疫组化，以便于其他转移性肿瘤或混合性肝肿瘤鉴别。

8.肝内胆管细胞癌与肝细胞癌或转移瘤的鉴别诊断：细胞角蛋白谱（CK7阳性，CK19阳

性，CK20阴性）结合Hep-Par1免疫组化可以排除HCC。

9.ICC患者早期多无临床表现，进展阶段可出现非特异性临床表现和体征，包括体重减轻、

乏力、腹部不适、肝肿大或腹部可触及包块，胆道梗阻相对罕见。

10.ICC的血清学标志物特异性较高，但敏感性较差。约85%的胆管癌患者Ca199可升高,

由于肠道肿瘤或胰腺肿瘤Ca199均可升高，联合CEA和Ca125可提高其鉴别诊断率。合并梗阻性黄疽时,肿瘤标志物Ca199诊断特异性低。胆道引流梗阻解除后Ca199仍维持高值，提示胆道肿瘤的可能性大。（肿瘤标志物不足以排除或诊断ICC）

11.超声是排除肝占位病变的首要筛查手段，由于胆管癌多为乏血供,与富血供的肝细胞癌

不同, 在彩色多普勒超声检查时表现为微弱的彩色信号；出现胆道梗阻是中央型肝内胆管癌与肝细胞癌鉴别的征象之一；对肿瘤肝外转移的诊断价值有限。

12.ICC典型的CT表现：平扫期可见低密度边缘不规则的肿块，动脉期周围强化，静脉期

和延迟期逐步衰减。从动脉期到静脉期的渐进对比吸收，延迟期吸收加快。

13.ICC典型的磁共振成像（MRI）检查典型表现为T1低信号，T1加权高信号；在T2加权

图像也可出现中央相应纤维化区域低信号。动态图像显示动脉期周围强化，随后造影剂

在肿瘤中渐进性、向心性增强。

14.磁共振胰胆管造影（MRCP）可无创性的显示肝内胆道分支，肿瘤阻塞部位及范围，对判

断胆道梗阻有较高的敏感度（80%-95%），对于评价浸润性胆管癌纵向生长程度范围具有独特价值，有助于病灶的定位诊断。

15.PET-CT对ICC团块型的敏感度较高为80%，浸润型则为18%，对胆管黏液腺癌可表现为

假阴性。PET-CT可以用于评估病灶是否存在远处转移，有无腹腔区域淋巴结、腹膜或远处脏器转移。（PET-CT在ICC分期中作用尚不明确，应选择性地检查）

16.ERCP/经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）/胆道母子镜均属于有创性检查，对肝内胆管癌诊断

价值不大，不作为常规实施，对合并梗阻性黄疽患者可作为术前引流减黄的措施。17.第7版（AJCC/UICC）分期指南为iCCA推荐了分期系统，不再与肝细胞癌应用同一分期

标准,独立于肝细胞癌分期系统及肝外胆道恶性肿瘤分期系统。该系统基于肿瘤的数目、血管浸润、直接浸润临近的组织及淋巴结转移等独特的标准。肿瘤的大小不再作为预后的影响因子。

18.手术切除是唯一可治愈肝内胆管细胞癌的方法，是可切除肿瘤患者的首要选择。可切除

肿瘤指那些可以完全摘除，组织切缘阴性，同时能保留足够肝组织（即最小相邻两段有足够灌注、静脉和胆道引流）的肿瘤。

19.肝外病灶存在，包括局部区域以外的淋巴结受累（即N2期，如下腹和主动脉旁淋巴结）

是切除禁忌证；肝脏双侧多发病灶或多中心病变的患者应避免手术。血管侵犯是预后的不利因素但不是手术的绝对禁忌症。

20.肝内胆管癌的淋巴播散主要沿如下三条途径：①通过肝十二指肠韧带；②通过贲门旁，

胃小弯及胃左动脉；③通过膈下动脉或直接从右肝到主动脉旁的外侧组。位于左叶的肿瘤可以通过右侧途径扩散到肝十二指肠韧带；或通过左侧路径沿胃小弯和胃左动脉到贲门右组。

21.由于肝左叶胆管癌存在两条引流途径，肝左叶胆管癌淋巴结转移的发生率高于肝右叶胆

管癌。

22.肝内胆管癌患者肝移植效果治疗效果差有限的临床实践表明移植术后肿瘤复发时间短

生存率低。

23.常规淋巴结切除作用仍有争议，由于ICC具有易发淋巴结转移及影响预后的特点，许多

研究者支持所有ICC标准切除术中应包含淋巴结切除。淋巴结切除可协助明确分期和改善预后，但能否降低局部区域复发尚不明确。淋巴结转移患者中位生存期为7-14个月。

24.肝门淋巴结转移患者最佳初始治疗是全身化疗。

25.ICC与肝门和远端胆管癌相比，局部/区域和肝内复发是主要问题，全身复发次之。放

射治疗尚无权威性随机前瞻性试验数据，放疗的总体作用以及对特殊群体获益情况有待确定。

26.切缘阳性与淋巴结转移者建议化疗或放疗。目前尚没有最佳辅助治疗建议。切缘阳性

和淋巴结阳性ICC切除患者，应考虑全身治疗，包括吉西他滨或氟尿嘧啶或5-Fu为基础的放化疗。高危患者（有卫星灶/多发性肿瘤，低分化）可考虑辅助治疗。

27.辅助治疗在切缘阴性和淋巴结无转移的ICC中未证明有益。高危患者（淋巴管浸润，多

发性或有卫星灶，大肿瘤）鼓励参加临床试验。

28.晚期胆管癌（ABC）Ⅱ－Ⅲ期临床试验显示，吉西他滨和顺铂联合比单吉西他滨治疗整

体生存期明显改善（11.7个月VS.8.1个月，P<0.001），无进展生存期（8个月VS 5个月；P<0.001）。这些结果使吉西他滨和顺铂成为转移性ICC患者的标准治疗。

29.韩国Ⅲ期试验评估吉西他滨联合奥沙利铂时每日加入厄洛替尼100mg。单纯化疗组之

间差异无统计学意义（GEMOX组4.2个月，GEMOX+厄洛替尼组5.8个月，P=0.087）