低分子肝素合理应用

ATOLL研究 -和普通肝素相比，依诺肝素辅助PCI抗凝显著降低 STEMI患者主要终点事件风险，死亡率和大出血
• 对于ATOLL研究的PerProtocol分析显示：依诺 肝素显著降低主要终点、 缺血终点、死亡率和大出 血。 • 该研究是首次在直接PCI 中头对头比较依诺肝素和 普通肝素的疗效和安全性 • 基于以上研究结果，指南 推荐依诺肝素作为肝素以 外用于直接PCI抗凝的又 一选择
早期双抗治疗和抗凝治疗 3. 抗凝药 • UFH（ Ⅰ类，B级） • 依诺肝素（ Ⅰ类， A级） • 磺达肝癸钠（ Ⅰ类，B级）
早期双抗治疗和抗凝治疗 3. 抗凝药 • UFH（ Ⅰ类，B级） • 依诺肝素（ Ⅰ类， A级） • 磺达肝癸钠（ Ⅰ类，B级） • 比伐卢定（ Ⅰ类，B级） 溶栓治疗 溶栓治疗 STEMI
其他低分子肝素是否也可 以用于ACS患者的直接PCI 辅助抗凝？
主要内容
01 低分子肝素在ACS 抗凝策略中的应用
02
不同低分子肝素的来源，生产工艺不同，导致分子结 构和生物活性不同
03
低分子肝素生产的质量要求和仿制药的一致性评价标 准
04
中国低分子肝素仿制药的质量评价和应用现状
制备过程
猪小肠粘膜
五糖片段
双糖单元 (2个单糖) 寡糖片段 (2-10个单糖)
解聚
• 低分子肝素是肝素解聚得到的分子量更小的多糖混 合物，母体结构与肝素相同
糖链长短不均一，组成不固定，结构不均一 结构表征不完全确定（其中大约30% 还无法测定）
分子量不均一，结构复杂
1.张震.中国新药杂志.2014; 23: 901-905 2. Food and Drug Administration. Citizen petion response ［EB/OL]. ( 2010-07-23)［2016-03-03].http://www.regulations.gov/#!documentDetail;D=FDA-2003-P-0273-0041
不同工艺导致不同低分子肝素的末端侧链结构不同
不同低分子肝素的降解工艺和末端侧链结构
依诺肝素独有的1,6酐末端侧链结构
苄酯裂解 （碱性β消除法）
• 低分子肝素末端结构的表征对于确证和区分不同类型的低分子肝素有重要意义 • 以依诺肝素为例，欧洲药典明确提出15-25%的组分需要含有1,6酐末端侧链结构
低分子肝素的抗凝机制
抗凝作用机理
• 肝素催化抗凝血酶III （ATIII）抑制 FXa和FIIa活性。在抑制FIIa时，肝素 需同时结合ATIII和FIIa，这要求肝素分 子链大于18个糖单位。 • 低分子肝素分子链小于18个糖单位， 只能与抗凝血酶III（ATIII）结合，抑制 FXa，而不能与ATIII和FIIa结合，形成 三联体抑制FIIa • 肝素抗Fxa和FIIa 活性相等，低分子肝 素抗FXa /F II a活性比值显著更高。出 血和血小板减少的副作用更少。 • 低分子肝素混合物中仍有1/3为肝 素，因而仍有抗FIIa活性的作用
制备工艺
普通肝素
亚硝酸裂解法
那屈肝素
达肝素
β消除碱水解解聚法
β消除肝素酶解聚法 亭扎肝素
依诺肝素
Linhardt RJ, Gunay NS. Production and chemical processing of low molecular weight heparins. Semin Thromb Hemost 1999;25(3):5-16.
特异性五糖片段的差异导致低分子肝素与抗凝血酶亲和力不同
特异性五糖片段与抗凝血酶ATIII结合，抑制凝血因子Xa和IIa，实现抗凝作用
凝血因子IIa
抗 凝 血 酶
Xa
Xa
ATIII
Leabharlann Baidu
凝血因子Xa
抗 凝 血 酶
IIa
ATIII
IIa
ATIII
ATIII
低分子肝素片段结构：五糖片段位置 非还原端 五糖片段 还原端 • 核磁共振法测定表明，四种低分子肝素片段中 的五糖片段（A-G-A*-I-A）的位置不同
• 研究表明，不同的解聚方法，特异性五糖片段的保留个数、位置等均不同
2.
1. Walenga et al. Semin Thromb Hemost 2011;37:322–327 Guerrini et al. Journal of Biological Chemistry, 2008；283(39),：26662-26675 3. van Boeckel CAA, et al. Angew Chem Int Ed Engl 1993;32:1671–1690
1.European Pharmacopoeia 8.0； 2.张震.中国新药杂志.2014; 23: 901-905
不同的制备工艺的低分子肝素具有不同的特异性五糖序列
特异性五糖片段 肝素链
解聚方法A 解聚方法B
不同断裂点
肝素片段 （即低分子肝素 ） 五糖片段的个数 五糖片段的位置 不同 不同 不同 不同
2012ESC STEMI指南： 溶栓辅助抗凝的推荐
2014 ESC/EACTS心肌血运 重建指南： 直接PCI抗凝的推荐
1.
2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation； 1. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
【 2012 ESC STEMI指南： 溶栓辅助抗凝的推荐】
缺血指导策略 NSTE-ACS
【2014 AHA/ACC NSTEACS治疗指南】
早期侵入治疗策略
【2014 AHA/ACC NSTEACS治疗指南】
3. 抗凝药 • 依诺肝素（ Ⅰ类， A级） • UFH（ Ⅰ类，C级） • 磺达肝癸钠（ IIa类，B级） 直接PCI治疗
粗品肝素钠
普通肝素
1916年 WH Howell and Mclean 从动物肝脏中提取出一种可以抗凝的 物质，并命名为肝素 William Henry Howell. The Johns Hopkins University
Linhardt RJ, Gunay NS. Production and chemical processing of low molecular weight heparins. Semin Thromb Hemost 1999;25(3):5-16.
ExTRACT-TIMI25研究 - 与普通肝素相比，依诺肝素辅助抗 凝显著降低STEMI溶栓患者的死亡及非致命性心梗风险
普通肝素、依诺肝素使用者非致命性心梗和死亡风险的比较
48 h 15 12 普通肝素 12.0％
9.3％ RRR17％ 9.9％ 相对风险: 0.83 (0.77–0.90) p<0.0001
制备方法 物理分离法：
有机溶剂分级沉淀法 凝胶色谱法 亲和色谱法
化学裂解法：
亚硝酸降解法
过氧化氢降解法
消除降解法
离子交换色谱法
超滤法
优点：不改变原料结构，留较高生物活性 缺点：回收率低，不适宜工业化大生产
酶解法
优点：工艺简单，成本低廉， 适宜工业化大生产
缺点：杂质多
石峰，姬胜利，迟延青等. 中国生化药物杂志，2003，24(2)：101-104.
低分子肝素是生物来源的多糖混合物，结构复杂，分子量不均一
• 低分子肝素的主要原料是动物来源的肝素 • 肝素是多糖混合物，不同动物部位来源的肝素结构，活性不同
肝素是由不同的糖醛酸和葡糖胺组成的重复双糖单元连接起来的线
性多糖链混合物 不同种属来源的肝素链的双糖单元种类及比例不同，分子量不均一 ，结构复杂
主要疗效终点 （死亡、MI、治疗失 败或大出血）
主要安全性终点 （大出血）
死亡率
1. 2.
Montalescot et al. Lancet. 2011; 378: 693–703; Collet et al. Am J Cardiol. 2013;112(9):1367-72
依诺肝素被推荐用于STEMI溶栓辅助抗凝和直接PCI辅助抗凝
<2000 依诺肝素
12-20%
2000-8000
68-82%
8000 7000 6000 5000 4000 3000 依诺肝素 那曲肝素 达肝素钠 4500 4300 达肝素钠
<13%
6000
那曲肝素
<15%
75-95%
<3000
3000-8000
62-75%
>8000
15-25%
注：相对分子质量指相对于核素¹ ² C原子质量的1/12计算得出的分子质量
8 days
主要终点事件 (％)
9
6
5.2％ 7.2％ 相对风险: 0.77 (0.71– 0.85) p<0.0001
依诺肝素
3
0 0
4.7％ 相对风险: 0.90 (0.80–1.01) p=0.08
2
5
8
10
15
20
25
30
天
Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477.
直接PCI
【2014 ESC/EACTS心肌血 运重建指南】
3.抗凝药 • UFH（I类，B级） • 比伐卢定（I类，C级） • 依诺肝素（IIa类，B级）
2.
1. NSTE-ACS Guideline； 2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST2014 AHA/ACC -segment elevation； 3. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
低分子肝素相对分子量及活性测定
样品 1 2 3 4 5 6（UFH)
18,547
平均分子量（Mw）
2,477 3,430 4,160 6,158 26,245
8.1 4.1 4.2 1.4
抗FXa/FIIa比值
91.6 48.2
注：编号1-5的样品为低分子肝素，是通过对普通肝素样品 – 即6号样品进行分级处理后获得的5个不同相对分子质量的级分。6为普通肝素，非低分子肝素。
欧洲药典 European Pharmacopoeia 8.0
分子量
J.Fareed,J.M.Walenga,D.Hoppensteadt et al.Ann N.Y. Acad.Sci.1989;556:333-353
低分子肝素的相对分子量和抗凝活性密切相关
低分子肝素的平均分子量越低，抗FXa/FIIa比值越高
李京，范慧红. 中国新药杂志.2007;16:1696.
不同的低分子肝素的制备工艺不同，分子结构不同
三种低分子肝素的裂解方式不同 核磁共振结果显示结构不同
半乳糖醛 酸和葡萄 糖醛酸的 连接区域
亭扎肝素 亭扎肝素 酶解法 达肝素
2,5脱水甘露醇结构
依诺肝素 达肝素 亚硝酸降解 依诺肝素 苄酯裂解 （碱性β消除法）
1,6酐结构
注：*核磁共振法是测定低分子肝素结构，特别是确证不同单糖组成的重要方法。此外，由于不同种类的低分子肝素在核磁共振碳谱上会出现不同的异头碳信号， 因而核磁共振对于鉴别特定种类的低分子肝素也有重要意义。
Guerrini et al. Semin Thromb Hemost 2007;33:478–487
特异性五糖片段与抗凝血酶ATIII结合，增强ATIII抑 制凝血因子Xa和IIa的能力，发挥抗凝作用
1.Weitz. NEJM. 1997;337:688–698 2.黄寿吾.食品与药品.2005（7）.447-50
不同制备工艺的低分子肝素具有不同的相对分子质量及其分布
相对分子质量对比
平均分子量
相对分子质量分布对比
低分子肝素片段和抗凝血酶的亲和力 • 低分子肝素片段与抗凝血酶分离所要求的电导率越 高，代表其与抗凝血酶的亲和力越强。故亲和力从 强到弱：OCTA-4 > OCTA-2 > OCTA-1 > OCTA-3
低分子肝素在ACS防治中的合理应用
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主要内容
01 低分子肝素在ACS抗凝策略中的应用
02
不同低分子肝素的来源，生产工艺不同，导致分子结构 和生物活性不同
03
低分子肝素生产的质量要求和仿制药的一致性评价标准
04
中国低分子肝素仿制药的质量评价和应用现状
抗栓治疗（抗凝+抗血小板）是ACS患者治疗的基础