颅脑外伤的麻醉管理
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2 其它器官损伤的评估 3 全身状况评估
血压：如SBP<90mmHg,SBP>160mmHg或MAP>110mmHg 呼吸氧合：低氧血症，低或高碳酸血症等 出血:Hb<90g/L，HCT<30%等 电解质：低钠血症 血糖 渗透压 酸碱平衡 体温：T<35.5或T>37.5°C
4 气道评估
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
动物实验提示低温具有神经保护作用，大脑温 度每降低1℃，理论上可降低脑代谢率5%-7%。
但临床试验发现低体温并未能改善患者死亡率
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
麻醉药物的选择
➢ 卤代吸入麻醉药：高浓度时具有降低CMRO2、扩 张脑血管、增加CBF和ICP，削弱CO2反应的作用， 建议其使用浓度低于1MAC。
颅内压的控制
1. 过度Байду номын сангаас气：
➢ PaCO2在28-33.5mmHg ➢ 避免长时间过度通气，并同时进行脑氧监测
2. 高渗液体：
甘露醇0.25-1g/kg，注意急性肾损伤和电解质紊乱 高张盐水：3%盐水负荷量250-300ml或者7.5%高张盐水100-
250ml持续输注并定期监测血钠。当血钠>155时需停止使用。
扩展思考
合并妊娠的颅脑外伤该如何麻醉管理？
➢ 静脉麻醉药物：
➢ 丙泊酚不改善TBI的死亡率和6个月后的神经功能恢复 ➢ TIVA有利于TBI的术后快速神经功能评价 ➢ 氯胺酮可收缩脑血管，升高ICP，不推荐使用
➢ 肌肉松弛剂：
➢ 足量的肌松药可辅助气管插管、机械通气和降低ICP ➢ 琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICP升高
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
例如：低氧血症，高碳酸 血症、颅内出血或血肿增 大及持续的颅内高压症状 等
颅脑外伤的病理生理 ——中枢系统
脑创伤的局灶性区域
脑血流（CBF）下降 脑代谢率（CMRO2)下降
血脑屏障破坏
细胞毒性脑水肿 血管源性脑水肿和缺血
脑组织缺血和缺氧
颅内压（ICP） 升高
脑疝
颅脑外伤的病理生理 ——循环系统
对急性脑外伤，以输注胶体液和血液制品比晶体液更 为适宜
例如1L等渗盐水提高血管内容量约200ml；1L 5％白蛋白提高500ml；1L高分子羟 乙基淀粉(HES)提高750ml。而要获得相同的扩容量，晶体液输入量是胶体液的3 倍
传统观念中的严格限制输液量，可导致血流动力学不 稳定和正常脑灌注压不能维持，会加重脑损伤。
继发性交感神经兴奋 颅内高压 低血容量 闭合性颅脑创伤
高血压 心动过缓
镇静镇痛药物的使用 甘露醇和呋塞米 打开硬脑膜 其它器官损伤所致大量失血
低血压 心动过速 心率失常 心排血量下降
颅脑外伤的病理生理 ——呼吸系统
低氧血症
➢ 异常呼吸模式，如自主过度通气 ➢ 舌后坠，血液、分泌物阻塞呼吸道 ➢ 恶心呕吐，返流误吸 ➢ 支气管痉挛 ➢ 肺不张
气道管理和机械通气
1. 气道评估：注意各种TBI合并情况，如饱胃、颈
椎不稳定、气道损伤、颌面部骨折等
2. 气道建立：
➢ 快速顺序诱导：所有脑外伤都应被视为“饱胃”状态， 约10%合并颈椎损伤。
➢ 存在严重颌面部骨折、软组织水肿或咽喉部创伤的患者， 估计声门暴露困难时，需要进行气管切开
➢ 存在鼓室出血、耳漏、乳突或眼部周围有瘀斑的患者， 需注意有无颅底骨折，同时避免经鼻气管插管
限制使用含糖溶液
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
血糖控制：
1. 围术期高血糖的独立危险因素：
严重颅脑损伤 年龄>65岁 术前存在高血糖 硬膜下血肿 全身麻醉 手术应激反应
2. 推荐围术期血糖控制在6-10mmol/L，且避免 血糖的剧烈波动
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
体温控制：
3. 机械通气：
➢ PaCO2在33.5-37.5mmHg间 ➢ PaO2>95mmHg
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
监测
1. 一般监测：包括PetCO2、SpO2、ABP、
CVP、T、尿量、动脉血气等
2. 神经功能监测：ICP、脑氧、脑血流、
电生理、脑温度等监测
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
急性神经源性肺水肿（NPE）
➢ 文献报道NPE在颅脑外伤的发生率为50% ➢ 在因颅脑外伤死亡的病例中高达80% ➢ 特别是儿童高达90%
颅脑外伤的麻醉管理 ——术前评估
1 神经系统评估：Glasgow评分系统
分级：轻度（GCS13-15）
中度（GCS9-12） 重度（GCS<=8）
颅脑外伤的麻醉管理 ——术前评估
3. 激素：可增加中重度TBI的死亡率，不推荐使用 4. 体位：在确保血流动力学平稳的前提下，平卧位头部
抬高30度 5. 脑脊液引流
颅脑外伤的术后管理
营养 感染 下肢深静脉血栓预防
TBI麻醉管理的目标
对TBI患者做出快速正确的评估 选择合适的麻醉药物和方式 严格监测及管理呼吸、循环系统等 避免及减少继发性神经损伤 改善预后
颅脑外伤的麻醉管理
颅脑外伤
又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury,TBI)，
指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤
➢ 占全身创伤的20% ➢ 致残和致死率在创伤中位居首位 ➢ 发病率呈持续上升趋势
从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室到神 经外科ICU，麻醉医师参与了其管理的各个环节
控制循环稳定 1. 管理目标：
① 脑灌注压（CPP）在50-70mmHg ② SBP>90mmHg.
➢ ABP的压力换能器应放置在乳突水平 ➢ 警惕容量复苏可能导致的ARDS ➢ SBP<90mmHg可能增加术后死亡率
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
2.液体复苏：
严格避免低渗溶液输注
血脑屏障破坏时，不论输注晶体液或胶体液，都会从 血管渗到脑组织，从而加重脑水肿。
颅脑外伤的分类
原发性：机械撞击和加
速挤压作用于颅骨和脑组 织立即造成的局灶性或弥 漫性损伤
例如脑震荡、弥漫性轴索 损伤、脑挫裂伤、原发性 脑干损伤及下丘脑损伤等。
颅脑外伤的分类
继发性：通常在原发
性颅脑创伤后数分钟、 数小时或数天后发生的 神经组织的进一步损伤。 脑缺血和缺氧是其发生 及加重因素。
血压：如SBP<90mmHg,SBP>160mmHg或MAP>110mmHg 呼吸氧合：低氧血症，低或高碳酸血症等 出血:Hb<90g/L，HCT<30%等 电解质：低钠血症 血糖 渗透压 酸碱平衡 体温：T<35.5或T>37.5°C
4 气道评估
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
动物实验提示低温具有神经保护作用，大脑温 度每降低1℃，理论上可降低脑代谢率5%-7%。
但临床试验发现低体温并未能改善患者死亡率
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
麻醉药物的选择
➢ 卤代吸入麻醉药：高浓度时具有降低CMRO2、扩 张脑血管、增加CBF和ICP，削弱CO2反应的作用， 建议其使用浓度低于1MAC。
颅内压的控制
1. 过度Байду номын сангаас气：
➢ PaCO2在28-33.5mmHg ➢ 避免长时间过度通气，并同时进行脑氧监测
2. 高渗液体：
甘露醇0.25-1g/kg，注意急性肾损伤和电解质紊乱 高张盐水：3%盐水负荷量250-300ml或者7.5%高张盐水100-
250ml持续输注并定期监测血钠。当血钠>155时需停止使用。
扩展思考
合并妊娠的颅脑外伤该如何麻醉管理？
➢ 静脉麻醉药物：
➢ 丙泊酚不改善TBI的死亡率和6个月后的神经功能恢复 ➢ TIVA有利于TBI的术后快速神经功能评价 ➢ 氯胺酮可收缩脑血管，升高ICP，不推荐使用
➢ 肌肉松弛剂：
➢ 足量的肌松药可辅助气管插管、机械通气和降低ICP ➢ 琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICP升高
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
例如：低氧血症，高碳酸 血症、颅内出血或血肿增 大及持续的颅内高压症状 等
颅脑外伤的病理生理 ——中枢系统
脑创伤的局灶性区域
脑血流（CBF）下降 脑代谢率（CMRO2)下降
血脑屏障破坏
细胞毒性脑水肿 血管源性脑水肿和缺血
脑组织缺血和缺氧
颅内压（ICP） 升高
脑疝
颅脑外伤的病理生理 ——循环系统
对急性脑外伤，以输注胶体液和血液制品比晶体液更 为适宜
例如1L等渗盐水提高血管内容量约200ml；1L 5％白蛋白提高500ml；1L高分子羟 乙基淀粉(HES)提高750ml。而要获得相同的扩容量，晶体液输入量是胶体液的3 倍
传统观念中的严格限制输液量，可导致血流动力学不 稳定和正常脑灌注压不能维持，会加重脑损伤。
继发性交感神经兴奋 颅内高压 低血容量 闭合性颅脑创伤
高血压 心动过缓
镇静镇痛药物的使用 甘露醇和呋塞米 打开硬脑膜 其它器官损伤所致大量失血
低血压 心动过速 心率失常 心排血量下降
颅脑外伤的病理生理 ——呼吸系统
低氧血症
➢ 异常呼吸模式，如自主过度通气 ➢ 舌后坠，血液、分泌物阻塞呼吸道 ➢ 恶心呕吐，返流误吸 ➢ 支气管痉挛 ➢ 肺不张
气道管理和机械通气
1. 气道评估：注意各种TBI合并情况，如饱胃、颈
椎不稳定、气道损伤、颌面部骨折等
2. 气道建立：
➢ 快速顺序诱导：所有脑外伤都应被视为“饱胃”状态， 约10%合并颈椎损伤。
➢ 存在严重颌面部骨折、软组织水肿或咽喉部创伤的患者， 估计声门暴露困难时，需要进行气管切开
➢ 存在鼓室出血、耳漏、乳突或眼部周围有瘀斑的患者， 需注意有无颅底骨折，同时避免经鼻气管插管
限制使用含糖溶液
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
血糖控制：
1. 围术期高血糖的独立危险因素：
严重颅脑损伤 年龄>65岁 术前存在高血糖 硬膜下血肿 全身麻醉 手术应激反应
2. 推荐围术期血糖控制在6-10mmol/L，且避免 血糖的剧烈波动
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
体温控制：
3. 机械通气：
➢ PaCO2在33.5-37.5mmHg间 ➢ PaO2>95mmHg
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
监测
1. 一般监测：包括PetCO2、SpO2、ABP、
CVP、T、尿量、动脉血气等
2. 神经功能监测：ICP、脑氧、脑血流、
电生理、脑温度等监测
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
急性神经源性肺水肿（NPE）
➢ 文献报道NPE在颅脑外伤的发生率为50% ➢ 在因颅脑外伤死亡的病例中高达80% ➢ 特别是儿童高达90%
颅脑外伤的麻醉管理 ——术前评估
1 神经系统评估：Glasgow评分系统
分级：轻度（GCS13-15）
中度（GCS9-12） 重度（GCS<=8）
颅脑外伤的麻醉管理 ——术前评估
3. 激素：可增加中重度TBI的死亡率，不推荐使用 4. 体位：在确保血流动力学平稳的前提下，平卧位头部
抬高30度 5. 脑脊液引流
颅脑外伤的术后管理
营养 感染 下肢深静脉血栓预防
TBI麻醉管理的目标
对TBI患者做出快速正确的评估 选择合适的麻醉药物和方式 严格监测及管理呼吸、循环系统等 避免及减少继发性神经损伤 改善预后
颅脑外伤的麻醉管理
颅脑外伤
又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury,TBI)，
指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤
➢ 占全身创伤的20% ➢ 致残和致死率在创伤中位居首位 ➢ 发病率呈持续上升趋势
从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室到神 经外科ICU，麻醉医师参与了其管理的各个环节
控制循环稳定 1. 管理目标：
① 脑灌注压（CPP）在50-70mmHg ② SBP>90mmHg.
➢ ABP的压力换能器应放置在乳突水平 ➢ 警惕容量复苏可能导致的ARDS ➢ SBP<90mmHg可能增加术后死亡率
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
2.液体复苏：
严格避免低渗溶液输注
血脑屏障破坏时，不论输注晶体液或胶体液，都会从 血管渗到脑组织，从而加重脑水肿。
颅脑外伤的分类
原发性：机械撞击和加
速挤压作用于颅骨和脑组 织立即造成的局灶性或弥 漫性损伤
例如脑震荡、弥漫性轴索 损伤、脑挫裂伤、原发性 脑干损伤及下丘脑损伤等。
颅脑外伤的分类
继发性：通常在原发
性颅脑创伤后数分钟、 数小时或数天后发生的 神经组织的进一步损伤。 脑缺血和缺氧是其发生 及加重因素。