放射性溃疡

放射性溃疡

1 放射性溃疡概述

放射性溃疡为常见的皮肤放射损

伤，主要见于恶性或良性疾病的放射性治

疗、职业性或意外事故受照射以及战时核

辐射。

近年来，虽然射线设备的改善、辐射

技术的提高、对良性疾病放射治疗控制以

及对放射区域皮肤的防护，严重放射性损

伤逐渐减少，但是放射治疗在治疗恶性肿

瘤的应用越来越广泛。目前临床上放射性溃疡并不鲜见，在难愈合创面治疗中约占8.4%。溃疡发生后，如不及时治疗，局部感染加上放射效应的作用，极易引起创面加深，甚至引起巨大溃疡，急性出血、全身感染等危及生命的事情发生。

引起放射性损伤的射线主要是X射线、γ射线及β射线，可以引起放射性皮肤损伤，皮肤损伤程度因射线的种类、剂量不同而有差别。高速的带电粒子如α粒子、β粒子、质子及不带电粒子X射线、γ射线等均可引起电离辐射，电离辐射可通过直接将能量传递给生物大分子如DNA及蛋白质，导致分子结构的改变和生物活性的丧失，也可通过直接作用于水产生自由基引起生物分子损伤。如果全身照射剂量大于10Gy（1000rad）以上者，于照射后2天内死于中枢神经系统损伤；全身照射剂量在4.5～10Gy（450～1000rad）一般于照射后10～14天死于胃肠道及全身出血；剂量在2～4.5Gy（200～450rad）者，单纯全身照射的损伤有救治存活的可能，但有严重的白细胞减低和免疫功能下降，如果同时伴有局部放射性烧伤和火焰烧伤，则救治成功的可能性也很小。全身照射剂量在1～2Gy（100～200rad）对机体影响较小，伤员可能存活，且不大可能引起局部放射性损伤。所以在核战争中可能引起放射性皮肤损伤的伤员主要是由放射性落下灰沾染在皮肤上后引起的β射线皮肤损伤。在万吨级核地爆1h后，空气中辐射级为每小时12.9mC/kg（20R）的落下灰分布面积可达100多平方公里。如果人体皮肤暴露部位如头、颈和手沾染到落下灰，或接触到有严重沾染的物体

而没有进行局部洗消的，就可引起局部皮肤放射性损伤。

β射线及软X射线损伤主要在皮肤浅层，硬X射线及γ射线穿透能力较强、最大剂量在距皮肤3~5㎝深层，损伤部位较深。现代放疗技术（如直线加速器等）虽然对皮肤损伤小，但对皮下及深部组织损伤大，以皮肤及深层组织损伤更为严重。而最现代的调强适形放射治疗是一种能有效提高治疗增益比的物理措施，能最大限度地把剂量集中在靶区内，有效杀灭肿瘤细胞，最大限度地保护正常组织，对皮肤损伤小，但强调适形放射治疗患者皮肤出现红斑、色素沉着率为100%，重度放射反应皮肤湿性脱皮、真皮外露、血清渗出仍有42.6%。

2 放射性溃疡的发病机制

不论因何种原因引起的皮肤放射性损伤，都是由电离辐射作用所引起的。这一作用过程，开始为初始化的理化变化，按反应时间的先后包括有物理、物理化学和化学的3个阶段，在这过程中发生辐射能量的吸收和传递、分子的激发和电离、自由基的产生和化学键的断裂等。这些作用引起生物大分子的损伤，使细胞、组织内的蛋白质、氨基酸、DNA及RNA的碱基破坏和脱落，单链或双链断裂，分子中及分子间发生交联，肽键或其骨架断裂，破坏了分子的内部结构和功能。如牛血清白蛋白经电离放射照射后，沉降常数、黏度、析光指数和导电性能均起了变化。很多酶经照射后就发生变性失活。如生物膜受照射后发生膜表面电荷的变化和膜结构的改变，这就严重影响细胞的正常功能。

电离辐射引起放射性皮肤损伤的程度取决于辐射的强度，极大剂量、数百戈瑞（数万拉德）照射可使细胞中的蛋白质凝固，细胞立即死亡。数十戈瑞（数千拉德）大剂量照射使细胞代谢活动停止，细胞结构也崩溃溶解而死亡。如剂量较小，仅几个戈瑞（数百拉德）或分次照射，虽然细胞的形态和某些功能和正常的细胞相类似，但继续分裂增生的功能减退或丧失。如果照射的剂量小，皮肤放射性损伤可以自行愈合，但如照射的剂量大，一旦形成溃疡很难自行愈合。另一个重要的变化是细胞染色体的部分或完全断裂，发生染色体畸变和染色单体畸变，所以皮肤放射性损伤后期发生癌变的百分率较高，有报道高达10%左右。

皮肤生发层中的基底细胞、毛囊、皮脂腺、汗腺等皮肤附件的上皮均具有增生再生能力，属于对放射性中度敏感的组织。皮肤损伤的程度取决于剂量的大小，如果其他条件相同，照射的剂量越大，皮肤的损伤越重，甚至可波及肌肉、骨、神经、大血管和内脏组织。如果剂量相同，则一次性照射要比小剂量多次照射皮肤损伤要严重。同样剂量，软射线（X线、α

线、β线）比硬射线（γ线、中子）引起的皮肤损伤要重，因为硬射线的穿透性强，皮肤吸收相对的少，所以对皮肤的损伤比软射线要轻。

皮肤组织受放射线损伤后，组织细胞的正常生理代谢发生变化，受损组织细胞的酶和染色体功能发生障碍，局部血管内膜发生炎性变化，管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞，血供障碍，组织细胞缺血，以及由此引起的一系列组织进行性蜕变甚至坏死。曹卫红等研究发现放射性皮肤创面内肿瘤坏死因子等验证介质释放减少，创面炎症反应抑制，表明慢性放射性溃疡创面中因放射效应导致创面炎症反应抑制可能是致使放射性溃疡的原因之一。

创面肉芽组织极少，成纤维细胞数量少，变性粗面内质网较少、扩张、破裂、脱颗粒；线粒体肿胀空化，微丝微管稀少，毛细血管内皮细胞增生，管腔狭窄。

放射性溃疡的病理改变

（1）表皮层的改变

65%的病例有角化过度，有明显增厚的角质层，其厚度超过表皮层内其他各层厚度的总和，但29%的病例呈角化不全，少数切片中可见角质层变薄甚至完全消失。生发层基底细胞排列不整齐，色素细胞增多者占47%，减退者占37%。表皮的上皮钉延长变粗，有的伸入真皮层达整个表皮层厚度的3～4倍。但也有约4.5%的标本中上皮钉缩短变薄，完全呈一直线。另一个现象即出现所谓煤点（coal spot），在表皮层中可见一小团，含有栓塞的血管、红细胞及其他炎性细胞的坏死组织，这是由真皮层内逐步被排斥到表皮层的小坏死病灶。

（2）真皮层的变化

①90%的切片中出现胶原纤维增生，部分有玻璃样变。30%的切片可见弹力纤维增多。除了炎性细胞浸滑以外，真皮内正常细胞成分明显减少，出现巨大多角形核染色质加深的纤维细胞；②血管的改变：血管内膜肿胀增厚，约60%的切片中可见表皮下毛细血管扩张，动脉中层的平滑肌有肿胀、玻璃样变和空泡形成。血管外膜有水肿、纤维化和淋巴细胞浸润。14%的切片中可见到完全闭塞的小动脉，部分管腔内含有机化的血栓，未见有血管再通现象。局部缺血是引起放射性损伤一系列病理变化和症状的继发原因；③皮肤附件的改变：切片中仅1例见到有残留的毛囊根，2例见到有残存的、肿胀的且变性的立毛肌，仅14%的切片中可找到有细胞肿胀、萎缩的皮脂腺。汗腺数也有减少，但尚有16%的切片中可以找到，但约一半的汗腺有萎缩和汗腺管有闭塞现象。以上说明毛囊和皮脂腺对放射线较敏感，而汗腺