重点三型黄疸的病因,发生机理和鉴别

3、临床表现：皮肤浅黄或深黄色； 黄疸+肝功受损的表现： 倦怠、乏力、食欲减退，严重时可 有出血倾向。
4、实验室检查 血液：总胆红素↑直胆↑间胆↑ 尿液：尿胆原↑(轻度) 胆红素：(+) 粪便：粪胆原正常或减少 颜色正常或变浅 其它：不同程度肝功能异常
(三)胆汁淤积性黄疸 1、病因： 肝内性： (1)肝内阻塞性胆汁淤积：如肝内泥沙样 结石、癌栓、寄生虫病。 (2)肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、 药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝 硬化。
3、临床表现：皮肤呈浅柠檬色。 急性溶血：高热、头痛、呕吐、常有 血红蛋白尿(浓茶色或酱油色)、贫血、 腰痛，严重者可有急性肾功衰。 慢性溶血：病程经过缓和，黄疸轻度， 有时呈波动，明显的体征是贫血和脾 肿大。
4、实验室检查 血液：总胆红素↑直胆正常，间胆↑； 尿液：尿胆原↑胆红素(-) 粪便：粪胆原↑，粪便颜色加深； 其它：血红蛋白尿，隐血试验阳性； 网织RBC ↑骨髓RBC系列反应性增 生。
肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、 肿瘤、蛔虫阻塞等。 2、发病机制：胆道阻塞，阻塞上方压力 ↑ →胆管扩张→小胆管与毛细胆管破 裂→胆汁中胆红素反流入血→黄疸。
3、临床表现：黄疸+血中胆酸盐↑表现： 皮肤暗黄色或更深(黄绿色)；皮肤搔痒、 心动过速；尿色深、粪便颜色变浅或呈陶 土色。
4、实验室检查 血液：总胆↑直胆↑间胆正常 尿液：尿胆原↓或消失 胆红素：(+) 粪便：粪胆素↓或消失 颜色变浅或呈陶土色 其它：AKP 、Chol↑、胆囊造影、B超、 CT等。
黄疸(juandice)
重点：三型黄疸的病因、发生机理和鉴别 概述：由于血清中胆红素升高致使皮肤、 粘膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常胆红素<17.1umol/L； 隐性黄疸：17.1-34.2umol/L，临床不 易察觉 ；>34.2umol/L则出现黄疸。
一、正常胆红素代谢
1、胆红素的来源 (1)血红蛋白：占80-85% 血循环中衰老的RBC →脾脏(单核-巨 噬细胞系统破坏和分解) →胆红素、铁和 珠蛋白；
纳、分析、整理而写成的，体现了工作态 度，也是医疗质量和学术水平的反映。 4、是总结医疗经验、教学和科研工作的重 要资料，要求记录客观、真实。 5、是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律文件。
(二)、基本要求： 1、内容要真实：病历必须客观地、真实 地反映病情和诊疗经过，不能臆想和 虚构。 2、格式要规范；
4、过敏ห้องสมุดไป่ตู้ 5、预防接种史 系统回顾
(2)病情发展、演变和诊疗经过。诊疗经过 要进行概括，取决于对诊断有无价值，提 供依据，其他的应一带而过。 (3)鉴别诊断所需的阴性资料。 (4)一般情况：起病以后的食欲、睡眠、大 小便情况。
现病史的书写： (1)病程较长：以症状为中心写； (2)病程短、病情急：按发病时间顺序写。 (三)既往史 1、平素健康状况：良好 一般 较差 2、传染病史 3、外伤手术史
+白蛋白 运输
间胆+Y.Z蛋白 胆红素GS醛酸酯 (直胆) 肠肝循环 肾 尿胆原 细菌脱氢还原 尿胆原
粪胆原
二、黄疸的分类
(一)按病因学分类 1、溶血性黄疸 2、肝细胞性黄疸 3、胆汁淤积性黄疸(阻塞性黄疸) 4、先天性非溶血性黄疸 以前三类最为多见，而第四类较罕见。
(二)按胆红素性质分类 1、以间胆升高为主的黄疸 2、以直胆升高为主的黄疸
小部分尿胆原在肠内被吸收→肝门V回 到肝内(胆红素的肠肝循环)。被吸收 回肝的小部分尿胆原经体循环从肾脏 排出，但每日不超过6.8umol/L。
正常情况下，胆红素进入与离开血循环保 持动态平衡，使血中胆红素浓度保持相对 恒定，总胆红素波动于1.7-17umol/L 之间。
胆红素代谢示意图
Hb+旁路胆红素
(四)先天性非溶血性黄疸 由于肝细胞对胆红素的摄取、结合、 排泌有缺陷所致的黄疸，临床上较少见。
四、鉴别诊断
1、假性黄疸 某些药物如阿的平，食物如胡萝卜可 引起皮肤黄染，但多在暴露部位为主，血 胆红素不高。 2、球结膜下脂肪堆积 多见于老年人，黄色不均匀，内眦明 显，皮肤不黄，血胆红素不高。 3、临床常见三种黄疸的鉴别。
胆红素的代谢过程可分为三步： (1)摄取：血液中：间胆+白蛋白→肝脏
(2)结合：在肝脏进行 间胆与Y、Z两种载体蛋白结合→微粒体 (经葡萄糖醛酸转移酶催化)与葡萄糖醛酸 结合→胆红素葡萄糖醛酸酯(结合胆红素或 称直接胆红素)。
(3)排泌：机制不完全清楚，据认为是通过 主动转运的耗能过程完成。直胆→胆道→ 肠腔(经细菌脱氢作用) →尿胆原→大部份 氧化→粪胆原→随大便排出。
(2)旁路胆红素：占15-20%，来源于骨髓 幼稚RBC的Hb和肝内含有亚铁血红素的 蛋白质(肌红蛋白、过氧化氢酶等)。
2、胆红素的代谢过程 间接胆红素(游离胆红素或非结合胆 红素)：需与血清白蛋白结合而输送， 为脂溶性，不溶于水，不能从肾小球 滤出，故尿中不出现。 直接胆红素(结合胆红素)：水溶性， 可通过肾小球滤过从尿中排出。
(二)肝细胞性黄疸 1、病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病， 如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎。 钩端螺旋体病、肝癌等。
2、发生机制 (1)肝细胞功能受损，肝细胞对胆红素的 摄取、结合、排泌功能降低，血中间 胆↑
(2)未受损的肝细胞仍能将间胆转变为直 胆，被输入毛细胆管，从坏死的肝细 胞反流入血循环，血中直胆↑
4、作出诊断时应注意： (1)最好用一个病解释病人的全部症状，但 应实事求是，不能牵强附会。 (2)首先想常见多发病。 (3)排除器质性疾病才能诊断功能性疾患。
二、病历书写
(一)、重要性 1、是临床医疗工作过程的全面记录，它反 映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情 况。 2、是诊治病人的依据，也是正确诊治病人 的先决条件。 3、是临床医生根据问诊、体格检查、实验 室检查和其它检查获得的资料经过归
3、描述要精炼，用词要准确：要运用规范 的汉语和汉字书写病历。要使用通用的医 学词汇和术语，力求精炼、准确，避免使 用俚语俗词。 4、书写要全面：病历各项都应填全，不 可遗漏。字迹要清晰、规整，不可潦草和 涂改。
(三)、住院病历内容及格式 1、主诉：主要症状或体征以及时间。病人 主要的疾苦，也可以是病人就诊的主要原 因，应与主要诊断吻合，描写要求简单、 明了。 2、现病史：对病人主要疾病详细描述。 (1)对主要症状的详细描述：起病的症状、 时间、特点、诱因、缓解因素、伴随情况。
三、病因发生机制和临床表现
(一)溶血性黄疸 1、病因：凡能引起RBC大量破坏而产生 溶血的疾病：先天性或后天获得性溶 血、某些药物、毒蕈、蛇毒中毒等。
2、发生机制：RBC大量破坏→大量间胆 入血→超过肝C的摄取、结合与排泌能力， 另外，由于溶血造成的贫血、缺氧和红细 胞破坏产物的毒性作用，肝脏对胆红素的 代谢功能↓ →非结合胆红素在血中潴留→ 血中间胆↑ →黄疸。
诊断方法及病历书写
一、诊断的步骤和思维方法 1、调查研究、收集资料 (1)问诊：通过对病人或有关人员的询问而 获取病史资料的过程。又称为病史采 集。是每个医生应掌握的基本功。在临床 工作中，许多疾病的诊断仅仅通过问诊即 可基本确定。也是医患沟通建立良好医患 关系的最重要时机。
(2)体检：运用自己的感官或借助于传统的 检查器具来了解机体健康状况的检查方法， 获得的是体征。 (3)实验室检查：血、尿、便；x线、B超、 CT、核磁共振等。 2、综合分析，作出诊断 3、反复实践，验证诊断