肺部感染性疾病

52
CAP 3组. 需要住院患者
常见病原体：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌(包括厌氧菌) 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 等
53
CAP 4组. 重症患者
常见病原体：肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌等
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HAP轻、中症
常见病原体：
41
实验室异常
WBC＞20×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L； 呼吸空气时 PaO2 ＜ 60mmHg 、 PaO2/FiO2 ＜ 300, 或 PaCO2 ＞50mmHg； 血肌酐＞106mol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L； Hb＜90g/L或红细胞压积（HCT）＜30%； 血浆白蛋白＜25g/L； 败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，血培养 阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝 血活酶时间（PTT）延长、血小板减少。
肠杆菌科细菌（大肠埃希菌，肺炎
克雷伯菌） 流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌、 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 (MSSA) 等
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HAP重症
常见病原体： 铜绿假单胞菌 MRSA 不动杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌
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经验性判断病原体线索（二）
常见致病菌肺炎症状、体征 X线征象
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肺炎球菌肺炎临床特点
症状、体征 : 急起病、寒战、高热、铁锈色痰、 胸痛、肺实变体症、口角和鼻周可出现单纯 性疱疹 X线 : 肺叶或肺段实变，无空洞 ，可有脓胸 并发症:可形成菌血症、休克、肺外感染（脑膜 炎关节炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎、中 耳炎）DIC、ARDS
34
以上1-4项中任何一款加第5项。
并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间 质性疾病、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒 细胞浸润症、肺血管炎等。
Hale Waihona Puke 可建立临床诊断。35
HAP的临床诊断及鉴别诊断
X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上以下两项 或以上即可诊断： 1.发热超过38° 2.血白细胞增多或减少 3.脓性气道分泌物
痰、呼吸困难 原有慢性病、发热、脓
X 线 :
胸 支气管肺炎、脓腔、脓
62
流感嗜血杆菌肺炎临床特点
症状、体征 :
似急性肺炎、高热、呼吸 困难 X 线 : 支气管肺炎、肺叶实变、
无空洞
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军团菌肺炎临床特点
症状、体征 :
高热、肌痛、相对缓脉
X 线 :
肺下叶斑片状浸润、进展迅速、 无空洞
有报道嗜肺军团菌肺炎２５％形
3
讲授主要内容
一、定义 二、病因 三、感染途径 四、分类 五、诊断 六、严重程度评估 七、确定病原体 八、治疗
4
一、肺炎定义
是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微 生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性 疾病之一
5
第一节 肺炎概述
42
影像学异常
X线胸片 · 病变累及一个肺叶以上、出现空洞 · 病灶迅速扩散或出现胸腔积液
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重症肺炎标准
44
次要标准
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
意识障碍； 呼吸频率≥30次/min； PaO2/FiO2≤250, 胸片显示多肺叶受累， 血尿素氮≥20mg/dL(氮质血症) WBC ＜ 4×109/L BPC ＜ 10×109/L T ＜36°9.低血压
39
基础疾病或相关因素
慢性阻塞性肺疾病； 糖尿病； 慢性心、肾功能不全； 吸人或易致吸人因素； 近1年内因CAP住院史； 精神状态改变； 脾切除术后状态； 慢性酗酒或营养不良。
40
体征异常
呼吸频率≥30/min； 脉搏≥120次/min； 血压＜90/60mmH； 体温≥40℃或＜35℃ 意识障碍； 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
症状、体征 : 急起病、寒战、高热、全身衰弱、痰 稠，可呈砖红色、胶冻状 X 线: 肺小叶实变、蜂窝状脓肿 位于上叶时叶间隙下坠 可多叶,可形成脓肿
60
铜绿假单孢菌肺炎临床特点
症状、体征 :
院内感染、毒血症状明显、脓
痰，可呈蓝绿色
X 线 :
弥漫性支气管肺炎、早期脓肿
61
大肠埃希菌肺炎临床特点
症状、体征 :
32
CAP的临床诊断及鉴别诊断
1．新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者症状加 重，并出现脓性痰或血痰；伴或不伴胸痛； 2．发热； 3．肺实变体征和（或）湿性罗音； 4．WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移； 5．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质 性改变，伴或不伴胸腔积液。
成脓肿
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厌氧菌肺炎临床特点
症状、体征 : 吸入感染、高热、痰臭痰、毒血症状明 显
X 线 : 支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发性肺
脓肿
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支原体肺炎临床特点
症状、体征 : 起病较缓慢、乏力、咽痛、咳嗽、发热、食欲不振、 肌痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量粘液 发热可持续2∽3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。 偶伴有胸骨下疼痛 X 线 : 肺部多种形态的侵润影，呈节段性分布，以肺下野 为多见，有的从肺门附近向外伸展 病变常经3∽4周后自行消散
WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死 亡原因，在我国则居第5位
6
二、病因
以感染为最常见,如细菌、病毒、真菌、 寄生虫等; 其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏 及药物所至.
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病因和发病机制
是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素
8
三、感染途径
CAP : 空气吸入 血流播散 临近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸 HAP : 胃肠道定植菌的误吸 人工气道
26
间质性肺炎
27
间质性肺炎
28
（三）按场所分类
社区获得性肺炎 医院获得性肺炎
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社区获得性肺炎（CAP）
在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广 义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的 病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺 炎。
肺炎球菌（40%） 革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎 克雷伯杆菌
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确定病原体方法
1.痰 2.经纤维支气管镜或人工气道吸引 3.防污染样本毛刷 4.支气管肺泡灌洗 5.经皮细针抽吸 6.血和胸腔积液培养（ETA）： 7.尿抗原试验：
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经验性判断病原体线索
1.根据发病场所、年龄.基础疾病、病情严重程度 2.根据常见致病菌肺炎症状、体征、 X线征象 3.根据季节因素分析可能的 4.根据危险因素分析可能的致病菌 5.根据已用的抗生素不能覆盖的致病菌范围
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其他：物理、化学及过敏性肺炎 1. 物理因素：放射线等
2. 化学因素：刺激性气体、液体等
3. 过敏原
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细菌性肺炎
最常见，占肺炎的80% 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化
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病原菌分布规律的变化
肺炎球菌的比例不断下降 革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克 雷白杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加
肺部感染性疾病
1
第一节 第二节
肺炎概述 细菌性肺炎
第三节
其他病原体所致肺炎
2
第一节
讲授目的和要求:
肺炎概述
(一)掌握： 1.社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌。 2.重症肺炎诊断标准及治疗原则。 3.肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现。 （二）熟悉： 1.肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。 2.肺炎的诊断程序。 3.肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点。 4.常见病原菌肺炎的临床特点与抗生素合理应用。 （三）了解： 病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。
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四、分类:
（一）病因分类 （二）解剖分类 （三）发病场所分类
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（一）病因分类
更有利于临床选用适当的抗菌药物
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病原体
（一）细菌性肺炎： 1. 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄 球菌等 2. 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感 嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 3. 厌氧菌
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（二）病毒性肺炎： 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等 （三）非典型病原体所致肺炎： 军团菌、支原体和衣原体等 （四）真菌性肺炎： 白色念珠菌、曲菌等 （五）其他病原体所致肺炎： 立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生 虫等
右中叶肺炎 CT片纵隔窗
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小叶性肺炎
即支气管性肺炎: 炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影
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小叶性肺炎
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间质性肺炎
以肺间质为主的炎症 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质 水肿 X 线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度 增高阴影，可呈网状，其间有小片肺不张。
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（二） 解剖分类
大叶性(肺泡性)肺炎 小叶性(支气管性)肺炎
间质性肺炎
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大叶性肺炎
即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔） →肺泡→肺段→肺叶
以肺泡腔病变为主,不累及支气管，为肺实质的炎 症
常见致病菌为肺炎球菌 X线显示节段性片状密度增高影
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右中叶肺炎
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经验性判断病原体线索（一）
发病场所 年龄 基础疾病 病情严重程度
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CAP1组.青壮年、无基础疾病患者
常见病原体：肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌等。
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CAP 2组.老年人或有基础疾病患者
常见病原体： 肺炎链球菌
流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 等
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HAP病情严重程度的评价
轻、中症：一般状态较好，早发性发病(入院 ≤5天、机械通气≤4天)，无高危因素，生命体 征稳定，器官功能无明显异常。
重症：同CAP。晚发性发病(入院＞5天、机械通 气＞4天)和存在高危因素者，即使不完全符合 重症肺炎规定标准，亦视为重症。
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七、确定病原体
确定病原体方法 经验性判断病原体线索
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FIGURE . Radiologic diagnosis of pneumonia. A standard posteroanterior radiograph in a 70-year-old woman demonstrates chronic obstructive pulmonary disease complicated by right multilobar Streptococcus pneumoniae pneumonia and empyema.
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医院获得性肺炎(HAP)
是指患者入院时不存在、也不处感染潜 伏期， 入院48h后在医院(包括老年护理院、康 复院)内发生的肺炎。
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HAP
占全部院内感染的第3位
革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克 雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等
肺炎球菌（30%）
金黄色葡萄球菌（10%）
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葡萄球菌肺炎临床特点
症状、体征 : 急起病、寒战、高热、脓血痰、毒血症状明显， 院内感染起病可稍缓，经血型播散常可无呼吸道症状 X线 : 肺叶或小叶浸润、早期空洞、脓胸、肺气囊、 脓气胸。（多形性、易变性） 并发症： 局部为脓胸。 可有中枢神经系统、骨髓、关节、皮肤、肝、 肾脓肿。
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肺克克雷伯杆菌肺炎临床特点
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HAP的临床诊断及鉴别诊断
临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊 断特异性甚低. 应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、 基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞 和ARDS等。
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严重程度评估
入院时机的选择
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建议住院治疗
· 年龄＞65岁
· 存在基础疾病或相关因素 · 体征异常 · 实验室和影像学异常
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念珠菌临床特点
症状、体征 :
久用广谱抗生素或免疫抑制 剂史、起病缓、粘痰拉丝 X 线 : 两肺中下野纹理加深，可有 空洞
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曲霉菌
免疫力低下，干咳或棕黄色痰
X 线 :空洞内可有曲菌球、晕轮征、新月体征
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病史特点
急性感染： 急起病、高热、寒战、血象高 肺炎球菌、葡萄球菌、肺克雷白杆菌
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病史特点
慢性感染： 起病较缓、低热、高热无寒颤、 消瘦 、贫血 、杵壮指、血象 可以正常 ． 结核杆菌、厌氧菌、支原体