脓毒血症规范化治疗

脓毒血症规范化治疗 年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南
夏平
几个重要概念
感染：致病性病原体侵入宿主体 内，在体内获得必需的养料，然 后繁殖，增生，产生局部组织损 伤而引发炎症反应，并分泌毒素 或毒性产物，或在宿主体内产生 抗原—抗体反应。
菌血症：在血液中存在活的细菌 。
几个重要概念
❖全身性炎症反应综合症（ , ）：机体对致炎刺 激的一种普通的，生理性的反应，一般是非破坏 性，不需要特殊的临床干预
荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维 持）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由提高到）后一小时 内应用抗生素。
推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物，对所有可能 致病菌（细菌和[或]真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位达到足 够的药物浓度
推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查，以便早期鉴别全身 性感染，并尽早开始早期治疗
应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划，以改善患者预后 只要不明显延误(> )抗生素治疗，推荐在应用抗生素前留取适当的
培养（推荐级别仍维持）。开始抗生素治疗前应至少留取份血培养（ 包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少份血培养经外周静脉留取，并从 每个血管通路装置留取份血培养，除非该装置为近期(< )留置。可以 同时从不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素治疗，应当在应 用抗生素前留取其他部位的培养（如有可能最好为定量培养）如尿液 、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的体液（推荐级别 仍维持）。 当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行 β葡聚糖（推荐级别）、甘露 聚糖及甘露聚糖抗体检测 推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。一旦确认可能的感 染部位，应立即采取标本，同时应考虑到转运及有创操作的风险（如 决定转运患者行引导下细针穿刺，应注意细致协调，加强监护）。床 旁检查如超声检查能够避免患者转运
脓毒血症发病机制
❖ 感染 创伤 休克
❖
↓
❖
局部炎症
❖
↓
❖
全身炎症
❖
↓
❖ 适度反应 胃肠道功能紊乱 免疫反应紊乱 血液高凝
❖
↓
↓
↓
❖ 痊愈
脓毒症 脓毒症休克
❖
↓
❖
脓毒血症诊断
❖ 目前,临床上诊断脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下全身炎症反应综合征() 的指标:
❖
几个重要概念
❖ 重度脓血毒症 ：脓毒症器官功能障碍；低灌注，低血 压，乳酸性酸中毒，少尿，急性意识状态改变，多数器 官功能障碍（）。
❖ 若在早期治疗中使严重的脓毒症和脓毒性休克患者的心 脏前负荷、后负荷及收缩力达到最优化可以提高生存的 机会[]。等人采取胶体溶液或晶体溶液与血管活性药物 复合，并输入红细胞以提高氧供。容量复苏的目标是保 证充足的氧供，氧供的评价指标包括混合静脉氧饱和度 、乳酸盐浓度、碱缺失和值。根据这些指标指导临床治 疗的方法称为。
集束治疗 小时：测定血乳酸；应用抗生素之前留取培养标本；广谱抗生素
的应用；低血压或者血乳酸>时给予晶体液复苏。 小时：初始液体复苏后如果血压比达标给予血管活性药物；液体
复苏后如果持续低灌注状态，测量、(使其达标）；初始液体复苏 后乳酸增高者复查血乳酸。
年指南：小时目标 ：)中心静脉压（）： ， )平均动脉 压（）≥，)尿量≥，)中心静脉血氧饱和度 ≥或混合动 静脉血氧饱和度 ≥ ，)已经达到目标，但是仍旧不能 达或者仍旧不能达到，那么输注浓缩红细胞悬液≥ 和 或输注多巴酚丁胺（最大量为μ）以达此目标（）
❖ 目标：年内把脓毒症死亡率降低到。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
❖ 年， 和 杂志正式出版了“循证医学为基础的脓毒症 治疗指南”，旨在全球推广脓毒症规范化治疗策略。
❖ 指南中大部分建议适用于及非中的严重脓毒症。专家们 相信，对非科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症 患者的培训有助于改善患者预后。
早期目标指导治疗
❖ 严重的脓毒症和脓毒性休克在早期容量尚未复苏时，常 常表现为血管容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高 代谢状态。高代谢会引起过度的氧需求，而循环衰竭会 使组织氧供不足，如不能及时解决二者之间的矛盾，则 会导致全身组织缺氧。
. 平均动脉压() ≥
. 尿量≥
或
. 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥
. 对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目 标
注：对于不能提供中心静脉血氧饱和度或者混合静脉血氧饱和度以乳酸正常为复苏终点，对于
可以提供上述参数者可以结合上述参数及乳酸的正常为复苏终点。对于已经达到上述指标者， 如果可以结合中心静脉动脉二氧化碳分压高于作为复苏终点则最佳。
❖ 脓毒性休克 ：脓毒症诱导的低血压（收缩压＜或基础 值下降＞），适当补液不能使之回升；灌注异常，出现 乳酸性酸中毒，少尿；急性意识状态改变。
脓毒症流行病学
❖ 病死率高达～ ❖ 每小时有名患者死于严重感染或感染性休克 ❖ 是的首要致死原因 ❖ 是第位致死原因 ❖ 美国每年发生严重脓毒症人数＞
死亡率超过急性心梗
❖ 确诊须具备以下四点中的至少两点: .体温>摄氏度或<摄氏度 .心率>次分 .呼吸>次分或过度通气< .血白细胞计数>*或<* （>μ或<μ或未成
熟粒细胞> ）
几个重要概念
❖脓毒症 ❖由于微生物或其他病原体侵入人体而
诱发的激烈全身炎症反应，并对组织 具有损伤的病理生理过程及一组临床 表现。感染感染的全身表现。
目前指南情况
❖ 欧洲危重症医学学会()，国际脓毒血症基金会（）联合 美国重症监护医学学会（）在休斯敦年美国重症监护医 学学会上对及版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗 指南》进行修订
全身性感染诱发的组织低灌注定义：表现为初始液体复苏治疗后 仍持续低血压或血乳酸水平≥
小时复苏目标：
维持中心静脉压() –
年和会议
❖ 年月 ❖与 ❖ 共同召开研讨会，对脓毒症及其相关问题重新定义。
巴塞罗那宣言
❖ 针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害 和挑战, 年月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重 病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会( ) 、 美国危重病医学会() 和国际感染论坛( )共同签 署了全球性拯救脓毒症运动倡议( , ), 同时发 表了著名的《巴塞罗那宣言》。