肿瘤患者发热和癌痛的急诊处理

各类肿瘤患者发热和癌痛的急诊处理

癌症疼痛的治疗

一、癌症疼痛的药物治疗

在现有疼痛治疗手段中，药物治疗是基础。严格规范按照WHO推荐的癌症疼痛病人三阶梯止痛方案，可以使90%癌症疼痛病人的疼痛得到缓解。

（一） WHO的三阶梯治疗原则

1、 按阶梯给药

止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。一般首选非阿片类药物，属于三级阶梯的第一级，用于轻至中度疼痛。如疼痛继续加剧，则升高到第二级，在非阿片类药物的基础上加上弱阿片类药物。若疼痛仍未控制或继续加剧，则进入第三级，以用于中度到重度疼痛的强阿片类药物替换，也可同时加用非阿片类药，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物的用量。此外辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗疼痛加剧的并发症，在治疗特殊疼痛时辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中。需要注意的是三阶梯应用不要过于教条，因为病人的情况复杂多变，应根据病情灵活掌握和使用镇痛药物，更多现象是需要不同药物的配伍，以求获得更好的镇痛效果。

2、 口服给药

在尽可能情况下力争口服给药。因为口服给药方便、经济，无创伤性，不良反应小又能增加病人独立性。血药浓度稳定，与静脉注射用药相比同样有效，免除创伤性给药的不适，在家或医院均可使用。另外口服给药时吸收缓慢，峰值较低，不易产生药物依赖性和耐受性，从而提高病人生活质量。所以口服给药是一种最简单、最科学的给药方式。

3、 按时给药

止痛治疗应根据所用药物药代动力学的规律按时给药，而不是当疼痛达到不能忍受时才给镇痛药物（即按需给药）。因为，镇痛药物需要达到有效浓度时才具有镇痛效能，为保持止痛的连续性，需要在药物浓度下降时，及时给予药物维持有效血药浓度。按时给药可以获得稳定的镇痛效果，减少血药波动而出现的反复疼痛，推迟了药物耐受的出现，是镇痛治疗观念上的进步。

4、 个体化给药

个体化原则是根据不同个体对麻醉药品敏感度的差异，既往使用止痛药的情况，及药物的药理特点确定给予药物剂量。对麻醉药品敏感度个

体差异很大，所以阿片类药物没有标准量。应该说凡是能使疼痛得到缓解的剂量都是正确剂量。个体化给药的原则可以避免用药量的不足或过量，使镇痛治疗更符合病人自身的需求。

5、 注意具体细节

对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是使病人获得最佳疗效，而发生的不良反应却最小。对于出现的不良反应要及时给予对症治疗。

（二） 常用镇痛药物及使用

1、 非甾体类抗炎药物（也叫非阿片类止痛药物，NSAIDs）

非甾体类抗炎药物在癌症疼痛治疗中的应用非常广泛，在使用中需要强调的是，应重视非甾体类抗炎药物与阿片类药物的联合使用，尤其对阿片类药物半敏感的癌痛如骨转移、神经源性疼痛等，在使用阿片类药物的同时加用非甾体类抗炎药物可以增加止痛效果。非甾体类抗炎药物镇痛作用是有限度的（即有天花板效应），当剂量增加到一定程度后，虽然进一步增加药量，而镇痛效果不能得到相应提高，但明显增加药物不良反应。

（1） 常用的非甾体类抗炎药物（表1）

表1 用于轻至中度疼痛的非甾体类抗炎药物

分类 常用有效剂量（mg/4-6h）给药途径 主要不良反应

扑热息痛 500-1000 口服 肝、肾毒性

布洛芬 200-600 口服 胃肠道刺激、血小板减少

阿司匹林 250-1000 口服 过敏、胃刺激、血小板功能障碍

消炎痛 25-50 口服 胃肠道刺激、血小板减少

萘普生 250-500 口服 胃肠道刺激

（2） 非甾体类抗炎药物使用注意事项

a． 非甾体类抗炎药物中的各种药物虽然化学结构不同，镇痛机制和药理特点是基本相同的，不同药物之间的不良反应有一定差异，使用时在考虑镇痛效果的同时，应根据病人的身体状况合理用药。

b． 对于病人年龄在60岁以上有溃疡病史和过度酒精饮用史、吸烟史，以及病人肾功能低下、患有糖尿病或与其他肾毒性药物联用者，慎用非甾体类抗炎药物。

c． 如同时服用糖皮质激素、抗凝剂可增加胃肠道损伤的风险。 d． 为减少不良反应，选择反应较轻的药物，尽量使用肠溶片，缩短使用时间，使用所需药物的最小有效剂量。

e． 注意对病人肝肾功能进行监测，包括尿素氮、尿酸、肌酐、

血常规，每3个月复查，保证用药安全。

f． 如出现胃肠道反应，停用非甾体类抗炎药物或换用同类其它药物，给予H 2 阻滞剂和质子泵抑制剂对症处理。出现肾脏不良反应如高血压进展恶化，尿素氮、尿酸、肌酐数值成倍增加，停用此药。

g． 如应用两种非甾体类抗炎药物或糖皮质激素治疗疼痛无效，应考虑其它的止痛药物。

2、 阿片类镇痛药物

（1） 弱阿片类止痛药物（表2）

表2 用于中度疼痛的弱阿片类止痛药物　

分类 常用有效剂量（mg/4-6h） 给药途径 主要不良反应

可待因 30 口服 便秘、呕吐

右旋丙氧酚 50-100 口服 幻觉、精神错乱、便秘

氧可酮 5-30 口服 便秘、恶心

曲马多 50-100 口服 头晕、恶心

肌注 呕吐、多汗

（2） 强阿片类止痛药物（表3）

表3 用于中至重度疼痛的强阿片类止痛药物

分类 常用有效剂量（mg/4-6h） 给药途径 主要不良反应

吗啡* 5-30 口服 便秘、呕吐

10 肌注 低血压、晕厥、缩瞳

美沙酮 5-20 口服 便秘、恶心、呕吐

10 肌注 呼吸抑制、蓄积引起镇静

哌替啶 300 口服 血压下降、呼吸抑制

100 肌注 类阿托品中毒症状

二氢吗啡酮 8 口服 与吗啡同

1.5 肌注 作用时间短

*其中还有控释、缓释剂的药物如美施康定、美菲康等。

3、 辅助药物

辅助药物主要用于增加阿片类药物的镇痛效果，治疗各种难治性的疼痛综合征，对于某些特殊的疼痛具有独立的镇痛效果。此类药物可以用于疼痛三阶梯治疗的任何一个阶段。如果诊断正确，阿片类药物用量已经最佳化，而患者仍具有重度疼痛，则需要考虑采取针对癌痛病因的治疗。

（1） 对于炎性疼痛可以应用抗生素、非甾体类抗炎药物或糖皮质激素。