从历代医案中探讨消渴病中医治法

从历代文献中探讨消渴病中医治法
合作市通钦社区卫生服务中心王平
（747000）
摘要：综观历代临床文献对糖尿病的治疗和论述，阐明了随着社会变革、地域生活习惯的改变、治疗干预措施的不同，导致了糖尿病临床症状的千差万别，强调汲取各家之长，考虑影响因素，充分发挥中医辨证施治的特长，灵活治疗。

关键词：糖尿病各家治法辨证施治
笔者长期从事社区卫生服务工作，也管理了许多糖尿病患者，工作上的需要也促使我留意和翻阅历代各家对该病的认识和论述，从历代的各家的论述和病案中可以看出，药物治疗消渴病是主要的方法，通过辨证、依据病情的轻重将消渴分为三类，上消责之于肺兼治胃，中消责之于脾胃，下消责之于肾。

一、治疗思路
综观古今临床文献，可大致看出古今医家治疗消渴病的思路方法。

1、为辨病为主，一方统治。

从《黄帝内经》到《干金要方》、《外台秘要》，虽有三消分法，但在治疗上，大多采用一方统治，这无意中蕴含着辨病施治的思想。

汉代张仲景以肾气丸治消渴病小便多，可谓辨病治消的典范。

唐孙思邈治消渴病多用生地、黄连、麦冬、天花粉等养阴清热之品，创“口含酸枣丸治干燥内消方”，宋代《活人书》载有“通治三消主方”。

金代张从正以蚕丝煮茧汤主治三消，刘河间
也说：“余闻世之方、多一方而通冶三消渴者，以共善消水谷而喜渴也。

”说明金元时期，一方统治消渴病的思想颇为普遍。

2、三消分型，辨证论治。

三消分型在《内经》已初见端倪，但临床按三消分治当在宋金元时期。

如金元四大家之一的李杲在综合前人治疗消渴病经验的基础上，明确提出三消分型辨治。

他说：“上消者，舌上赤裂，大渴引……以白虎加人参汤治之。

中消者，善食而瘦，自汗，大便硬，小便数……调胃承气三黄丸治之。

下消者，烦躁引饮，耳轮焦干，小便如膏……以六味地黄丸治之。

”三消分治，到清代已成定论，诚如程仲龄所说：“三消之症，皆燥热结聚也。

大法治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；冶下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤生脉散并主之。

夫上消消胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也，下消补肺者，滋上源以生水也。

”说明消渴病虽有三消分治，但治疗上又不能截然分开，应三焦兼顾。

3、分阶段辨证论治。

消渴病病程漫长、病情复杂，证候多变。

故应根据疾病发展的不同阶段，针对不同证候辨证论治。

明代医家李梴曾明确提出消渴应分阶段治疗，他说“治渴初宜养肺降心，久则滋肾养脾；盖本在肾，标在肺，肾暖则气上升而肺润。

”赵锡武先生治疗糖尿病具有丰富经验。

认为上中下三消“其始虽异，其终则同”，主张分期治疗，早期以养阴清热泻火为主，肺胃兼治；中期当养阴益气；晚期应针对阴阳俱虚证相应施治。

由此可以看出，正是由于消渴病病因的复杂性和多样性，导致了
临床症状的千差万别以及治疗方法的不同，这体现了中医辨证论治的精髓，其中蕴藏着治疗方法的人性化和具体化。

二、治疗方法：
1、滋阴清热法
消渴病的基本病机为阴律亏耗，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标，清代《医学心悟》曰“三消之症，皆燥热结聚也。

”《临证指南医案》则明确指出：“三消之症，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已。

”至今临床仍认为消渴病的基本病机在于阴津亏耗，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。

至于形成阴虚燥热的原因。

综合历代文献大致可概括为：①饮食不节，积热伤阴；②情志失调，郁火伤津；③先天禀赋不足，五脏虚弱，肾阴亏虚；④房劳过度，肾精亏损，虚火内生，灼伤阴津；⑤过服温燥药物，耗伤阴津。

治疗宜滋补阴津、清虚热，此法历代医案中记述很丰富，如《清代名医医案精华•叶天士医案》的善食而饥，经瘅成消中案；王旭高治李氏阳亢阴亏案、庞氏中消案；《问斋医案》中的白虎二黄汤案；《临证指南医案》胡氏元阳变动为消案、计四十案、王五八案、王氏和姜氏消渴与玉女煎案；滑伯仁治一仕人患消渴案；从历代医家的用药可以看出，在消热药中运用最多的药物是黄连，其次为石膏。

2、补肾法
包括滋阴益肾、引火归源、温补肾阳等法。

滋阴益肾主要用于下消属肾阴不足，此时病情以阴虚为主。

如果阴虚且虚火上炎则在滋阴益肾的基础上酌加引火归源的药物，以使上炎的虚火得以清解。

当
病情迁延不愈，累及肾阳出现肾阳不足的表现时，则本不可拘泥于消渴的基本病机，运用温补肾阳之法才不失辨证论治的特色。

《张聿青医案》王左消渴虽减于前，而肌肉仍然消瘦案；《临证指南医案•卷六》杨二六渴饮频饥，溲溺浑浊案从某脉左数，能食案。

从以上病案中不难看出，消渴病既有肾阴亏虚、津液不能上承而致病；也有因命门火衰、津液无力上承而致病，所以治疗上出现了有用六味地黄丸补阴治疗消渴，也有运用温补肾阳的八味丸治疗消渴的现象，擅用温阳法的鼻祖是医圣张仲景，《金匱要略》记载：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之。

”祝谌予教授是中医药治疗糖尿病的奠基人之一，师承施今墨先生，主张对糖尿病进行分型辨证，强调糖尿病及其并发症活血化瘀治法，认为糖尿病在临床虽可分为阴虚、血瘀、阴阳两虚、气阴两虚等型，但临床以气阴两虚多见，创立的降糖基本方在中医界具有很大影响。

3、健脾益气养阴法
在消渴病中有很多病人同时伴有中气不足的表现。

消渴病的基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛，明虚为本，燥热为际，病程迁延。

阴损耗气而致气阴两伤。

治宜益气养阴，古代医家辨证施治，采用健脾益气法。

方药上多采用补中益气汤、归脾场、竹叶黄芪汤等方为主。

如在《续名医类案》中记载有“一男子患毒作渴，右关脉数。

以竹叶黄芪汤治之而愈，更以补中益气汤加黄芩而愈；一男子溃后口干，遇劳益甚。

以补中益气汤加五味子、麦冬，冶之而愈，更以黄芪六—汤而敛；张景岳治省个周公案则选用了归脾汤。

”历代医家治疗消渴病
多注重清热生津，滋阴补肾，但也有医家提出治疗消渴病重在益气。

如明代医家戴元礼在《证治要诀•消渴》中指出：“三消得之气之实，血之虚，久久不治，气极虚。

”并学习一僧人专用黄芪饮(即黄芪六一汤：黄芪、甘草)加减治疗三消的经验，把益气放在治疗的首位。

这对后世医家运用益气养阴法治疗消渴病具有颇多影响。

施今墨先生在治疗糖尿病方面，强调把健脾助运和滋肾养阴放到同等重要的地位，提出了著名的“降糖对药”(即黄芪、山药、苍术、玄参)，创造了三套验方，在当今医学界影响深远，笔者也参照他的三套验方辩证加减，临床效果较为明显。

现代益气养阴已成为治疗消渴病最为常用的法则，常用的益气养阴药物如人参、党参、西洋参、黄芪、炙甘草、生地、沙参等，经药理实验证实确有较好的降低血糖的作用，至今仍为治疗糖尿病有效的药物。

4、活血化瘀法
消渴病病因和病机较为复杂，痰湿和瘀血也可以导致消渴病的发生，这一点在《内经》中有相关的论述。

《灵枢•五变篇》载云：“怒则气上逆，胸小蓄积，血气遂留，……血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。

”这为运用活血化瘀治疗消渴病提供了理论基础，使后世对消渴病有了进一步的认识。

《施今墨临床经验集》有“施今墨治毕某某下消案”。

在古代医籍中有关活血化瘀法治疗消渴病的论述及案例记载较少，直至清代，才有医家阐述了因瘀致渴的机制，唐容川在《血证论》中这样论述：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水…有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因围不能随气上布。

”
“瘀血在里则口渴，所以然者血与气本不相离。

内有痹血，故气不得通。

不能载水律亡升，是以为渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。

”时至今日，活血化瘀法仍然是临床治疗消渴病的常用方法。

吕仁和教授长期致力于中医药治疗糖尿病及其并发症临床研究，尤其在中医药治疗糖尿病肾病等并发症方面积累了丰富的经验，提出糖尿病并发症“微型癥瘕”形成病理假说，所以治疗重视化瘀散结治法。

总之，翻阅历代医家对糖尿病的论述，各有见解，值得我们借鉴。

但随着社会变革，我认为糖尿病也受到社会、地域、生活习惯、治疗措施、病程的长短以及治疗方法的不同，导致了临床症候的千差万别。

但无论千变万变，笔者在社区慢病干预过程中，尤其是在对糖尿病患者的健康教育上结合以上影响因素，紧扣中医辨证论治的思想，汲取历代各家之精华，同时结合其他干预措施灵活运用各种方法，也取得了良好的效果。