医保政策解读
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医保政策解读
主要内容
概 述
医保政策 存在问题
管理要求
概 述
我市基本医疗保险主要有城镇职工基本医 疗保险、居民医疗保险、离休医保、新型农 村合作医疗。
概 述
与我院医疗保险联网结算的有：南通市区及辖区 （六县一市）、异地持省医保卡的职工医疗保险、 居民医疗保险、离休医保。 如皋、如东、启东、通州的新型农村合作医疗。
80%
30000 4000 待遇享受年限5年，5年后因疾 病复发需继续治疗的应重新办理备 案手续。
一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支 付。备案待遇有效期12个月。 一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参加住院费用分段按比例支 付。本市联网结算的定点医疗机构，实行按病种收付费结算。 一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金在限额内参照住院费用分段 按比例支付。年度累计限额为：手术后第一年10万元，第2年9万元，第3年7.5万元，第 4年及以后6.5万元。
门诊待遇（年度内个人医疗账户资金用完后）
门诊医疗费用 在职 退休
1家社区卫 生服务中心 +1家社区 卫生服务站
门诊统筹：在签约的定点社区卫生服务机构刷 卡累计超过600元以上、超额1至3000元的符合规定 的普通门诊费用、基金按比例支付。
70%Hale Waihona Puke Baidu
80%
两项门诊 医疗费用 待遇不重 复享受。
市本级已办理糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ）期、 乙型活动性肝炎专项门诊的患者，门诊专项费用年 累计限额2000元；同时患有上列慢性病两种以上的， 门诊专项费用年累计限额4000元，基金根据其实际 发生费用按比例支付。（不再办理新增）
自费补充保险待遇 一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构住院期间使用基 本医疗保险范围外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，符合自 费补充保险相关规定的，由自费补充保险资金支付50%，支付 给参保人员的医疗费用最高限额为10万元。
公务员医保待遇
类别 门诊 住院 补助范围
医保范围内费用年度个人自付 2000元以上的部分 补助 比例
3.个人医疗账户历年结余资金2000元以上的部分，可用于参加补 充医疗保险，以及为父母、子女、配偶参加基本医疗保险缴费等。
职工医保待遇
职工医保设有普通门诊、门诊慢特病，门诊统筹、 住院统筹、大额医疗救助、大病保险、自费补充保险 七种待遇。
县区职工医保政策总体框架与南通医保一致，区 别主要在于北三县（如皋、如东、海安）住院无自费 补充保险及慢性病门诊相关政策。
大病保险待遇
参保人员在享受基本医疗保险、大额医疗救助后，一个结算年度内 个人按医疗保险规定负担的范围内医疗费用超过起付标准1万元以上 的部分，大病保险按以下标准分段按比例累加补偿。
费用段（元） 0-50000（含） 50000-100000（含） 100000-200000（含） 200000以上 报支比例（起付标准以上） 50% 60% 80% 90%
患者最近治疗和用药相似，一日一清怎么突然某天后就显示个人现 金支出增多了？ 患者年度内医保总费用（不含自费）在限额以内（20万）时，享 受很高的报销比例88%-97%，同时个人承担部分超过1万元时，还 可再享受大病保险报支50%。 但是，若年度内门诊+住院医保总费用超出限额时，就仅能享受大 病保险进行报支。
50%
70%
北三县需个人医保卡金额 用完后，药费自付600元 以上才可享受专项
特殊病门诊医疗费用
病种 待遇比例 限额 备注
在职
长期精神病 系统性红斑狼疮 再生障碍性贫血
退休
2400 4000 10000
70%
血友病 恶性肿瘤 （含白血病） 门诊检查治疗 恶性肿瘤 门诊特定放化疗 终末期肾病 透析治疗 （含腹膜透析） 器官移植患者 抗排异治疗（我院限 肝移植）
相关规定 补助最高限额6000元
70% 80% 80%
80%
起付线 0—20万范围内个人自付部分
包括医保范围内个人先按比例自付、分段按 比例自付及转外就医按规定自付的医疗费用 凭发票至医保中心保险
二次 补助
年度内个人自付1万以上
注：个人医疗帐户往年结余的资金，可用于当年门诊自付金额的2000元。
最常见的问题
一个结算年度内，既发生规定的门诊医疗费用又发生规定的住院 医疗费用的，其医疗费用合并计算，不超过一个最高限额标准。
1.一年内多次住院内，从第二次起，按本次入院就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算（160 元），最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。跨年度住院的，起付标准按入院年度 的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。 2.在签约的定点社区卫生服务机构就医的，住院费用段个人按比例负担部分和乙类项目个人先负担部分 下降15%。 3.医保患者在支付起付线、乙类药品、诊疗服务项目的个人先负担费用后，再按医疗保险有关政策规定 享受相应待遇。
住院流程
持医保卡、 农合卡、有 效身份证件 办理住院手 续、治疗
定点医院
病人需住院
病人只需交纳 个人应交的部 分
持医保卡、农 合卡、有效身 份证件通过系 统结算
出院结算处
各类医保政策
重点介绍
新 农 合 政 策
职 工 医 保
居 民 医 保
离 休 医 保
职工、居民、离休医保政策
2016年职工医保政策
住院费用
报支比例 医疗机构 等级 转诊资格： 仅限传染 性疾病和 肝移植 三级综合 三级专科 二级 一级 社区 家床 起付标准 （元） 起付 标准 以上 最高 限额 以下 费用 分段 （万元） 基本医疗 统筹基金 在职 1000 800 750 500 300 300 ≤2 2-10（含） 10-20（含） 88% 93% 退休 92% 97% 大额医疗救助基金 （连续缴） <5年 90% >5年 95%
职工医保有个人医疗账户，分为当年计入资金和历年结余资金： 1.个人医疗账户资金，用于支付医疗保险范围内的门诊医疗费用 （含门诊乙类药品、诊疗项目的个人自付费用）。 2.个人医疗账户历年结余资金，用于支付住院起付线以下的和起 付线以上的个人按比例负担的医疗费用，住院乙类药品、诊疗项 目的个人自付费用，以及门诊使用的医疗保险范围外的药品、诊 疗项目等。
主要内容
概 述
医保政策 存在问题
管理要求
概 述
我市基本医疗保险主要有城镇职工基本医 疗保险、居民医疗保险、离休医保、新型农 村合作医疗。
概 述
与我院医疗保险联网结算的有：南通市区及辖区 （六县一市）、异地持省医保卡的职工医疗保险、 居民医疗保险、离休医保。 如皋、如东、启东、通州的新型农村合作医疗。
80%
30000 4000 待遇享受年限5年，5年后因疾 病复发需继续治疗的应重新办理备 案手续。
一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支 付。备案待遇有效期12个月。 一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参加住院费用分段按比例支 付。本市联网结算的定点医疗机构，实行按病种收付费结算。 一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金在限额内参照住院费用分段 按比例支付。年度累计限额为：手术后第一年10万元，第2年9万元，第3年7.5万元，第 4年及以后6.5万元。
门诊待遇（年度内个人医疗账户资金用完后）
门诊医疗费用 在职 退休
1家社区卫 生服务中心 +1家社区 卫生服务站
门诊统筹：在签约的定点社区卫生服务机构刷 卡累计超过600元以上、超额1至3000元的符合规定 的普通门诊费用、基金按比例支付。
70%Hale Waihona Puke Baidu
80%
两项门诊 医疗费用 待遇不重 复享受。
市本级已办理糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ）期、 乙型活动性肝炎专项门诊的患者，门诊专项费用年 累计限额2000元；同时患有上列慢性病两种以上的， 门诊专项费用年累计限额4000元，基金根据其实际 发生费用按比例支付。（不再办理新增）
自费补充保险待遇 一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构住院期间使用基 本医疗保险范围外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，符合自 费补充保险相关规定的，由自费补充保险资金支付50%，支付 给参保人员的医疗费用最高限额为10万元。
公务员医保待遇
类别 门诊 住院 补助范围
医保范围内费用年度个人自付 2000元以上的部分 补助 比例
3.个人医疗账户历年结余资金2000元以上的部分，可用于参加补 充医疗保险，以及为父母、子女、配偶参加基本医疗保险缴费等。
职工医保待遇
职工医保设有普通门诊、门诊慢特病，门诊统筹、 住院统筹、大额医疗救助、大病保险、自费补充保险 七种待遇。
县区职工医保政策总体框架与南通医保一致，区 别主要在于北三县（如皋、如东、海安）住院无自费 补充保险及慢性病门诊相关政策。
大病保险待遇
参保人员在享受基本医疗保险、大额医疗救助后，一个结算年度内 个人按医疗保险规定负担的范围内医疗费用超过起付标准1万元以上 的部分，大病保险按以下标准分段按比例累加补偿。
费用段（元） 0-50000（含） 50000-100000（含） 100000-200000（含） 200000以上 报支比例（起付标准以上） 50% 60% 80% 90%
患者最近治疗和用药相似，一日一清怎么突然某天后就显示个人现 金支出增多了？ 患者年度内医保总费用（不含自费）在限额以内（20万）时，享 受很高的报销比例88%-97%，同时个人承担部分超过1万元时，还 可再享受大病保险报支50%。 但是，若年度内门诊+住院医保总费用超出限额时，就仅能享受大 病保险进行报支。
50%
70%
北三县需个人医保卡金额 用完后，药费自付600元 以上才可享受专项
特殊病门诊医疗费用
病种 待遇比例 限额 备注
在职
长期精神病 系统性红斑狼疮 再生障碍性贫血
退休
2400 4000 10000
70%
血友病 恶性肿瘤 （含白血病） 门诊检查治疗 恶性肿瘤 门诊特定放化疗 终末期肾病 透析治疗 （含腹膜透析） 器官移植患者 抗排异治疗（我院限 肝移植）
相关规定 补助最高限额6000元
70% 80% 80%
80%
起付线 0—20万范围内个人自付部分
包括医保范围内个人先按比例自付、分段按 比例自付及转外就医按规定自付的医疗费用 凭发票至医保中心保险
二次 补助
年度内个人自付1万以上
注：个人医疗帐户往年结余的资金，可用于当年门诊自付金额的2000元。
最常见的问题
一个结算年度内，既发生规定的门诊医疗费用又发生规定的住院 医疗费用的，其医疗费用合并计算，不超过一个最高限额标准。
1.一年内多次住院内，从第二次起，按本次入院就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算（160 元），最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。跨年度住院的，起付标准按入院年度 的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。 2.在签约的定点社区卫生服务机构就医的，住院费用段个人按比例负担部分和乙类项目个人先负担部分 下降15%。 3.医保患者在支付起付线、乙类药品、诊疗服务项目的个人先负担费用后，再按医疗保险有关政策规定 享受相应待遇。
住院流程
持医保卡、 农合卡、有 效身份证件 办理住院手 续、治疗
定点医院
病人需住院
病人只需交纳 个人应交的部 分
持医保卡、农 合卡、有效身 份证件通过系 统结算
出院结算处
各类医保政策
重点介绍
新 农 合 政 策
职 工 医 保
居 民 医 保
离 休 医 保
职工、居民、离休医保政策
2016年职工医保政策
住院费用
报支比例 医疗机构 等级 转诊资格： 仅限传染 性疾病和 肝移植 三级综合 三级专科 二级 一级 社区 家床 起付标准 （元） 起付 标准 以上 最高 限额 以下 费用 分段 （万元） 基本医疗 统筹基金 在职 1000 800 750 500 300 300 ≤2 2-10（含） 10-20（含） 88% 93% 退休 92% 97% 大额医疗救助基金 （连续缴） <5年 90% >5年 95%
职工医保有个人医疗账户，分为当年计入资金和历年结余资金： 1.个人医疗账户资金，用于支付医疗保险范围内的门诊医疗费用 （含门诊乙类药品、诊疗项目的个人自付费用）。 2.个人医疗账户历年结余资金，用于支付住院起付线以下的和起 付线以上的个人按比例负担的医疗费用，住院乙类药品、诊疗项 目的个人自付费用，以及门诊使用的医疗保险范围外的药品、诊 疗项目等。