乳腺癌的综合治疗PPT课件
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在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶 性肿瘤。
2
• 上海市乳腺癌发病率
70
Per 100,000
60
50
40
30
20
10
0
72
78
84
实际率
90
96
标化率
2003
3
4
5
6
乳腺癌治疗模式
➢ 外科治疗
➢ 放疗 ➢ 化疗 ➢ 内分泌治疗 ➢ 生物靶向治疗 ➢ 其他
综合治疗
7
解剖
8
9
35
新辅助治疗使可手术率和保乳率上升
Ian E Smith. BMJ, 2006. 36
内分泌治疗
通过抗雌激素作用抑制乳腺癌的增殖
ER 和 PR均为阳性时，有效率可达 70%；当两种受体中只有 一个为阳性时，有效率约为 50%；而当ER和PR均为阴性时，有 效率仅为10%左右。在转移性乳腺癌（M1期），内分泌治疗的 中位有效持续时间为12–15个月。不同部位的转移病灶对内分 泌治疗的反应也不同，其中对软组织（对侧乳腺，皮肤，淋巴 结）及骨转移的疗效较好
10
11
12
13
乳腺癌的手术史
全乳切除术 Volkman. 1863 腋淋巴结切除 Moore. 1866
根治术 Meyer. 1891 Halsted. 1894
扩大根治术 Margottini. 1949 Urban. 1951
改良根治术 Patey. 1949 Auchincloss. 1951 保乳手术 Veronesi. 1973 Atkin & Hayward. 1977
23％ 17％
40％ 32％
17％ 13％
➢联合化疗
➢5年TAM对ER＋
➢卵巢去势对ER＋
33
化学治疗
➢ 原则 早期、联合、足量
➢ 方式 １、新辅助化疗 ２、术后化疗
34
新辅助化疗的优点
肿瘤缩小、降期，提高切除率，增加保乳手术的可能 性；
治疗微小转移灶，减少局部复发及远处转移； 体内检测肿瘤对化疗的敏感性。
surgery）
前哨淋巴结活检 （SLNB）
16
17
保乳手术－临床试验
临床试验
入组年限
NSABP B-06
1976-1984
Milan Cancer Institute NCI EORTC DBCCG
1973-1980 1979-1987 1980-1986 1983-1989
*单纯肿块切除，不加辅助放疗
18
前哨淋巴结活检(SLNB)
传统腋窝淋巴结清扫
病理分期 判断预后 指导治疗
治疗作用
并发症显著 治疗意义下降
19
SLNB－地位
SLNB
ALND ALN(-)
20
乳腺重建
按时间阶段分 ➢即时再造（一期重建） ➢延时再造（二期重建）
按重建材料分 ➢假体重建 ➢自身组织瓣
21
背阔肌肌皮瓣重建
22
腹直肌皮瓣重建
38
雌激素拮抗剂 孕激素 LHRH类似物 芳香化酶抑制剂
Байду номын сангаас
三苯氧胺(tamoxifen) 甲地孕酮(megace) 戈舍瑞林(zoladex) 来曲唑(letrozole)
39
绝经的定义
目前乳腺癌临床试验对绝经的定义各异。绝经一般是指月经永久性终止， 也用于描述乳腺癌治疗过程中卯巢合成的雌激素持续性减少，关于绝经有几条 明确的定义： ①双侧卵巢切除术后；②年龄≥60岁； ③年龄＜60岁，停经≥12个月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢 功能治疗，且卵泡刺激素（FSH）及雌二醇水平在绝经后范围内； ④年龄＜60岁，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，FSH及雌二醇水平应在绝经后范围内； ⑤正在接受黄体生成素释放激素（LHRH）激动剂或桔抗剂治疗的患者无法判定是 否绝经； ⑥正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据； ⑦尽管患者在化疗后会停止排卵或出现停经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可 能。对于化疗引起停经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗， 则需要进行卵巢切除或连续多次监测FSH和（或）雌二醇水平以确保患者处于绝 经后状态。
例数
1851 701 237 868 905
肿块直径 随访 （cm） （年）
4
20
2
20
5
18.4
5
13.4
5
6
总生存率
全乳切除
保乳术
47
46*/47
58.8
58.3
58
54
66
65
82
79
Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005
• 2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年随访
前哨淋巴结活检 David Krag. 1992
14
乳腺外科的发展趋势
➢ 提倡“保守手术”模式 ➢ 术式改良及个体化应用 ➢ 与新兴影像技术结合 ➢ “综合化”理念
15
倡导改善生活质量的保守手术 （Conservative surgery）
保证治疗
改善生活质量
保乳手术 （Breast-conserving
23
腹壁下动脉穿支皮瓣
24
假体重建
25
外科与新兴影像学技术的结合
应用方向
评估
•病灶诊断 •新辅助治疗后的评价 •保乳术的可行性评估
影像学引导的活检
•细针定位的开放活检 •微创活检
引导微创手术
26
乳管镜
27
操作
28
影像学引导的活检
细针定位的乳腺活检
乳腺微创活检技术
➢ Mammotone
• 影像学引导系统
➢X线立体定位 ➢B超引导 ➢MRI引导
29
乳腺钼靶定位
30
彩超定位
31
联合辅助治疗的综合化理念
乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病
——Bernard Fisher
32
化疗和内分泌治疗
辅助治疗(2005年EBCTCG的Meta分析)
危 100％ 险 度
50％
复发危险度 死亡危险度
37
1. 卵巢去势：可通过手术、放疗（常规分割剂量15 Gy左右 ）或药物（LHRH类似物）手段进行。
2. 竞争性内分泌治疗：三苯氧胺与雌激素受体结合，从而 阻断雌激素对乳腺癌细胞增殖的刺激作用
3. 孕激素内分泌治疗：通过孕激素对抗雌激素的作用达到治 疗目的
4. 抑制性内分泌治疗：氨基苯乙哌啶酮等药物可阻断肾上 腺及肿瘤组织芳香化酶的活性，从而阻断雌激素的合成， 达到治疗目的
乳腺癌的综合治疗
乳甲科 1
概论 乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率每年
约以2%的速度递增，全世界每年约有 120万妇女发生乳腺癌， 有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区， 每7 - 10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率 约为亚、非、拉美地区的4倍。近年来新病例数以每年3% 4% 的速度递增，超出全球1至2个百分点。
2
• 上海市乳腺癌发病率
70
Per 100,000
60
50
40
30
20
10
0
72
78
84
实际率
90
96
标化率
2003
3
4
5
6
乳腺癌治疗模式
➢ 外科治疗
➢ 放疗 ➢ 化疗 ➢ 内分泌治疗 ➢ 生物靶向治疗 ➢ 其他
综合治疗
7
解剖
8
9
35
新辅助治疗使可手术率和保乳率上升
Ian E Smith. BMJ, 2006. 36
内分泌治疗
通过抗雌激素作用抑制乳腺癌的增殖
ER 和 PR均为阳性时，有效率可达 70%；当两种受体中只有 一个为阳性时，有效率约为 50%；而当ER和PR均为阴性时，有 效率仅为10%左右。在转移性乳腺癌（M1期），内分泌治疗的 中位有效持续时间为12–15个月。不同部位的转移病灶对内分 泌治疗的反应也不同，其中对软组织（对侧乳腺，皮肤，淋巴 结）及骨转移的疗效较好
10
11
12
13
乳腺癌的手术史
全乳切除术 Volkman. 1863 腋淋巴结切除 Moore. 1866
根治术 Meyer. 1891 Halsted. 1894
扩大根治术 Margottini. 1949 Urban. 1951
改良根治术 Patey. 1949 Auchincloss. 1951 保乳手术 Veronesi. 1973 Atkin & Hayward. 1977
23％ 17％
40％ 32％
17％ 13％
➢联合化疗
➢5年TAM对ER＋
➢卵巢去势对ER＋
33
化学治疗
➢ 原则 早期、联合、足量
➢ 方式 １、新辅助化疗 ２、术后化疗
34
新辅助化疗的优点
肿瘤缩小、降期，提高切除率，增加保乳手术的可能 性；
治疗微小转移灶，减少局部复发及远处转移； 体内检测肿瘤对化疗的敏感性。
surgery）
前哨淋巴结活检 （SLNB）
16
17
保乳手术－临床试验
临床试验
入组年限
NSABP B-06
1976-1984
Milan Cancer Institute NCI EORTC DBCCG
1973-1980 1979-1987 1980-1986 1983-1989
*单纯肿块切除，不加辅助放疗
18
前哨淋巴结活检(SLNB)
传统腋窝淋巴结清扫
病理分期 判断预后 指导治疗
治疗作用
并发症显著 治疗意义下降
19
SLNB－地位
SLNB
ALND ALN(-)
20
乳腺重建
按时间阶段分 ➢即时再造（一期重建） ➢延时再造（二期重建）
按重建材料分 ➢假体重建 ➢自身组织瓣
21
背阔肌肌皮瓣重建
22
腹直肌皮瓣重建
38
雌激素拮抗剂 孕激素 LHRH类似物 芳香化酶抑制剂
Байду номын сангаас
三苯氧胺(tamoxifen) 甲地孕酮(megace) 戈舍瑞林(zoladex) 来曲唑(letrozole)
39
绝经的定义
目前乳腺癌临床试验对绝经的定义各异。绝经一般是指月经永久性终止， 也用于描述乳腺癌治疗过程中卯巢合成的雌激素持续性减少，关于绝经有几条 明确的定义： ①双侧卵巢切除术后；②年龄≥60岁； ③年龄＜60岁，停经≥12个月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢 功能治疗，且卵泡刺激素（FSH）及雌二醇水平在绝经后范围内； ④年龄＜60岁，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，FSH及雌二醇水平应在绝经后范围内； ⑤正在接受黄体生成素释放激素（LHRH）激动剂或桔抗剂治疗的患者无法判定是 否绝经； ⑥正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据； ⑦尽管患者在化疗后会停止排卵或出现停经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可 能。对于化疗引起停经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗， 则需要进行卵巢切除或连续多次监测FSH和（或）雌二醇水平以确保患者处于绝 经后状态。
例数
1851 701 237 868 905
肿块直径 随访 （cm） （年）
4
20
2
20
5
18.4
5
13.4
5
6
总生存率
全乳切除
保乳术
47
46*/47
58.8
58.3
58
54
66
65
82
79
Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005
• 2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年随访
前哨淋巴结活检 David Krag. 1992
14
乳腺外科的发展趋势
➢ 提倡“保守手术”模式 ➢ 术式改良及个体化应用 ➢ 与新兴影像技术结合 ➢ “综合化”理念
15
倡导改善生活质量的保守手术 （Conservative surgery）
保证治疗
改善生活质量
保乳手术 （Breast-conserving
23
腹壁下动脉穿支皮瓣
24
假体重建
25
外科与新兴影像学技术的结合
应用方向
评估
•病灶诊断 •新辅助治疗后的评价 •保乳术的可行性评估
影像学引导的活检
•细针定位的开放活检 •微创活检
引导微创手术
26
乳管镜
27
操作
28
影像学引导的活检
细针定位的乳腺活检
乳腺微创活检技术
➢ Mammotone
• 影像学引导系统
➢X线立体定位 ➢B超引导 ➢MRI引导
29
乳腺钼靶定位
30
彩超定位
31
联合辅助治疗的综合化理念
乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病
——Bernard Fisher
32
化疗和内分泌治疗
辅助治疗(2005年EBCTCG的Meta分析)
危 100％ 险 度
50％
复发危险度 死亡危险度
37
1. 卵巢去势：可通过手术、放疗（常规分割剂量15 Gy左右 ）或药物（LHRH类似物）手段进行。
2. 竞争性内分泌治疗：三苯氧胺与雌激素受体结合，从而 阻断雌激素对乳腺癌细胞增殖的刺激作用
3. 孕激素内分泌治疗：通过孕激素对抗雌激素的作用达到治 疗目的
4. 抑制性内分泌治疗：氨基苯乙哌啶酮等药物可阻断肾上 腺及肿瘤组织芳香化酶的活性，从而阻断雌激素的合成， 达到治疗目的
乳腺癌的综合治疗
乳甲科 1
概论 乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率每年
约以2%的速度递增，全世界每年约有 120万妇女发生乳腺癌， 有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区， 每7 - 10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率 约为亚、非、拉美地区的4倍。近年来新病例数以每年3% 4% 的速度递增，超出全球1至2个百分点。