危重病人评估与处理

护士的重要性
第一手临床资料的观察、收集者 医生修正治疗方案的大量信息的来源于者 急救措施的实施和配合者
急救护士应具备的专业素质
做急救“七有”护士
健康的生理、心理 高度的责任心 丰富的理论知识 熟练的操作技能 敏锐的观察力 快速准确的判断处置能力 良好的沟通能力
险
外伤、闭合性骨折等
Ⅳ 非紧急
＜ 病情稳定，没有严重并发症，如各脏器慢性病、感
类 无生命危险 分钟 冒、低热、咽喉痛轻度腹痛、、脓肿等
（一） 急救通用规
则
第一步分钟 初级评估有无危及生命的情况
第二部步 立即去除危及生命的情况
第三步分钟 次级评估危重和次紧急情况
第四步 快速处理危重和次紧急情况
第五步
.肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰 竭
（后者又称为“尿毒症”）
（二）有生命危险的急危重症五种表现
. 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、 气胸或上呼吸道梗阻）
Ｂ. Ｂ 大出血与心休脏克骤（短停时最间内严急重性出 血量＞）！！！
Ｃ. Ｃ: Ｃ 心悸或者胸痛 Ｃ： Ｃ 昏迷
Ｄ. () 正在发生的死亡（心脏停搏时间 不超过～分钟）
固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 建立静脉通道 （ ～条 ） 吸氧：大流量给氧，目标＞ ％ 抗休克 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱
第步 主要的一般性处理
体位：卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧等 防止误吸和窒息
监护：监护心电、血压、脉搏、呼吸、， 必要时监测出入量等
生命体征： ～ 次分 次分 保持正常
（脉搏）
（呼吸）
（血压）
（瞳孔）
（脉搏氧饱和度）
（神志）
（血糖）
（尿量）
（皮肤粘膜）
病史收集 间
主诉、受伤史、既往史、过敏史、正在服药史、最后饮食的时
事故经过
体格检查 认真
从头到足。先观察整体情况，如异常体位、身体僵直等，再
检查身体各部位
辅助检查
心电图、血糖、血液尿液化验、胸穿腹穿、影像学检查
第步 优先处理 当前最严重的或其他紧急问题
治疗：根据医嘱准确及时实施
第步 完善性和补充处理
寻求完整、全面的资料 进一步诊断性治疗试验和辅助检查 以明确诊断 完整记录、充分反映病人抢救、治疗 和检查情况 尽可能满足患者的愿望和要求
哪些患者称急危重患者？
（一）六衰：衰竭的脏器数目越多，说明病情越 危重
.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、
脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。
.各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭， 最终共同表现为有效血容量少、组织灌注 不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综 合征。休克的常见病因，可分为创伤性、 失血性、失液性、感染性、心源性、过敏 性神经源性和内分泌性等类型。
()
暂无生命危险急症者
()
分钟至小时予急诊处理
普通急诊患者
()
可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
非急诊患者
()
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急诊患者分类
分
级
分类
反应 时间
范
围
急危症 有生命 级 危险
即刻
如心脏骤停、剧烈胸痛、急性心肌梗死、严重的心
律失常、严重呼吸困难、窒息、气道阻塞、昏迷 （＜)、重度创伤大出血、休克、严重水电解释酸碱 失衡、严重烧伤、多发伤复合伤等
急重症 有潜在 级 生命危险
—分 钟
如急性脏器衰竭，胸痛、腹痛持续小时以上，重度 中暑，消化道大出血、急性重症胰腺炎，胃十二指 肠溃疡穿孔，急性中毒、脑卒中，颅脑创伤、颅内 血肿，开放性创伤、骨折、血气胸等
类紧急
＜ 生命体征尚稳定但有可能转差，急性症状持续不缓
暂无生命危 分钟 解，如高热、寒颤、呕吐、头痛、胆肾绞痛、轻度
第六步
重点评估其他异常情况
决定治疗方案及优先顺序
（补充完善检查、完成医疗文件、满足患者愿望并完成急诊医疗过程）
简称六步法
病情判断思维程序与内涵
从患者的呼吸、脉搏、血压、意识、瞳 孔等情况，并结合病人病情进行分析判断； 致死性与非致死性； 从重轻的判断思维过程
判断病情的技巧：
“急”当先，看、闻、问、摸、测、想
急危重症患者的评估 与急救护理
急诊科 赵文凤
提纲
1
急危重症患者的定义
2
护士的重要性
3
急救护士应具备的专业素质
4
急危重症患者的评估与急救护理措施
5
抢救过程中的注意事项
6
案例分析
急危重患者定义
通常表示患者所得疾病为某种 紧急、濒危的病症，应当尽早进行医 学处理，否则可能对患者身体产生重 度伤害或导致死亡。

同步到位
第步 初级评估： 判断是否有危及生命的情况
：气道（及颈椎）（） : 呼吸功能 ( ) : 循环功能 ( ) : 神志状况 ( ) ：暴露控制 ( )
第步 立即解除危及生命的情况
气道阻塞 呼吸异常
清除气道血块和异物 开放并保持气道通畅 气管切开或插管
此阶段除人工处辅理助气呼道吸阻塞或
做急救“三勤”护士
脑勤
眼勤 手勤
勤思考：“病人的反应是否正常？ 对异常情况多问几个“为什么？” 勤观察病情、读仪表 、看记录 勤检查病人的生命指征，并记录
急救时更需要出“全勤” ！
急危重症患者的评估与急救护理措施
评估的概念、目的、意义
急诊护理评估，亦称急诊患者评估，是常规收集 患者主观和客观信息的过程。
进行心肺复苏外，不应因
无反应.无脉搏处 步理的其评他估伤！害！而！心停肺止复下一苏
重要大出血
立即对外表能控制的大出 血进行 止血（包扎、压迫
、结扎等）
第步 次级评估： 判断是否有严重或其他紧急的情况 决定处理的优先顺序
简要快速系统的病史了解和体格检查
必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查
生命十征 （体温）
.呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分 析结果又可分为Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰。
Ⅰ型呼衰——单纯低氧血症、 Ⅱ型呼衰——低氧血症同时伴有二氧化 碳潴留。
.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性 右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克 ）等。
.肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性 肝硬化。
目的、意义 立即 识别危及生命的状况 判断疾病或损伤的症状 决定就诊救治级别及先后次序
切记！！！ 需优先处理的没有获得优先处理，有可能造成病
情加重甚至死亡！
ຫໍສະໝຸດ Baidu
患者病情按轻重缓急分为五类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
～分钟内接受病情评估和急救措施 分钟内急诊检查及急诊处理
生命垂危患者
()
有生命危险急症者