清晨血压的管理策略

家庭血压测量
（home blood pressure monitoring, HBPM）
中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115
每种选择都有合理性
诊室血压测量
（OBPM）
家庭血压测量
（HBPM）
24h动态血压监测
（ABPM）
诊室血压测量方法的优缺点
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
家庭
近年来家庭自测血压日益受到重视
2010欧洲（ESH） 家庭自测血压指南 2012中国专家共识 家庭血压监测 2013欧洲（ESC） 动脉高血压管理指南
2003日本（JSH） 家庭自测血压指南
Hypertens Res. 2003 Oct;26(10):771-82.
管理清晨血压-强调家庭自测血压流程
持续 用药四周 换药/ 加药
一周不达标 不达标 诊室 测血压
家测 血压
不达标
研究方案
高血压1-2级，N=76
诊室血压不达标者 初筛原来药物继续服用一周
家庭自测血压（一周）清晨或晚上血压未达标者，N=76
原先用其他CCB 更改为络活喜
原先非CCB加用 或换用络活喜
价值，其中最有说服力的证据是清晨血压 升高或24小时血压变异性与卒中或心血管 事件的关系。
Am J Cardiol. 2007;100[suppl]:3J–9J
二、清晨血压如此重要，如何落实到临床实践中？ ——清晨血压的测量
清晨血压测量的方法： 1. 清晨诊室外血压（即： 患者在医院就诊前在诊 室外测量的血压） 2. 清晨家庭自测血压（即： 患者起床后服药前测量 的血压）
有一个现象值得重视：大多诊室血压控制的 患者家庭血压未控制
J-MORE研究：969名接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者，用家庭自测血压 （HBPM）进行监测
诊室血压控制的患者家庭血压控制情况
61%
未控制
诊室血压控制：<140/90mmHg 家庭血压（清晨血压）控制：<135/85mmHg
Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11–S16
来自真实世界的清晨血压观察性体验研究 广东络活喜治疗对高血压患者 清晨血压的影响
多中心、观察高血压患者接受络活喜治疗时清晨血压的变化
参加单位
广东医学院附属医院（湛江） 珠海市中医院
目的
• 了解临床常用CCB中:拜，波，施;及ARB: 代文清晨血压控制情况 • 家庭自测血压观察比较络活喜对清晨血压的 控制及安全性
1.00 （作为对照）
0.79
结论：诊室血压和家庭自测血压都没有足够的敏感性和特异性单独作为 血压测量工具，两种测量手段应该相互补充
BMJ 2011;342:d3621 doi: 10.1136/bmj.d3621
当诊室和家庭血压不一致时怎么办？
• 诊室血压高，但家庭自测血压正常，可诊断为白 大衣性高血压。这种类型的高血压风险较低而发 展成持续性高血压的风险较大。
诊室
缺 陷
柯氏听音未能本身的缺陷； 仪器方面的原因； 测量者、被测量者不按规程操作； “白大衣高血压”、隐性高血压不能被确诊； 不能及时了解病情变化及调整治疗方案。
Hypertension. 2005;45:142-161， J . Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85
家庭自测血压和动态血压比较
敏感性
%（95% CI） RR（P值）
特异性
%（95% CI） RR（P值）
家庭血压 诊室血压
（78.0-91.0）
（60.7-84.8）
85.7 74.6
（P=0.16）
1.00 （作为对照）
1.15
（48.0-75.0）
（47.9-90.4）
62.4 74.6
（P=0.49）
治疗清晨血压：药物治疗是根本
控制清晨血压升高的根本途径 是使用长效降压药物，如长效 钙通道阻滞剂或肾素 - 血管紧 张素 - 醛固酮系统抑制剂。
Yano Y, Kario K. Curr Hypertens Rep. 2012 Jun;14(3):219-27.
最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂
• 应尽可能取坐位
• 测压前应排空膀胱
王继光等. 家庭血压监测中国专家共识. 中华高血压杂志 2012. 第6期.
如何评价诊室血压和家庭血压？
各有优势，相互补充
2011年发表在BMJ上的一篇文章首次通过系统性回顾的方法，评估不同测量指标在高血压 诊断中的价值
该回顾共包括了20项研究，其中7项研究直接对诊室血压和动态血压进行比较；3项研究对
J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85.
中华高血压杂志 2012年6月第20 卷第6期：525-29
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
家庭测量血压方法的优缺点
定 义
家庭测量血压（Home blood pressure measurement, HBPM）由被测量者在家完成， 这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完 成。
家庭
优 势
评估数日、数周甚至数月、数年血压的 长期变异或降压治疗效应; 避免白大衣效应; 了解患者生活常态下的血压水平; 改善治疗依从性;
缺 点
有严重焦虑症的患者，会自行改变治疗方案的 患者不建议使用家庭血压监测。
Hypertension. 2005;45:142-161， J . Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85
• 血压测量方法 右手、坐位、每次测量3次去掉第一次血压后两次平均；第 一周筛查期去掉第1天血压后6天平均看达标情况入组
• 血压计（DM解决） 家庭自测：统一的欧姆龙血压计（经过测试重复性好） HEM7200； 诊室：水银血压计 （根据《中国高血压防治指南》2010年 修订版） • 监测卡：清晨血压患教手册晨峰血压表格\晨峰血压家庭自 测表格.xlsx
家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项
• 应尽可能排除那些可能导致血压降低的因素 • 应在起床后数小时内进行，但应服用降压药物之前 • 应尽可能在早饭前测量血压
早上测压
• 应尽可能取坐位 • 测压前应排空膀胱
• 应尽可能排除那些可能导致血压升高的因素 • 测量晚饭后、洗浴后、服药后的“就寝前血压”
晚上测压
观察指标
• 血压监测的三个时间点： 诊室（医生测量8：00—12：00）； 晨起（6：00-10：00未服药、排尿后坐姿测量）； 晚上（18：00—22：00饭后排尿后坐姿测量） • 血压不达标判断标准（根据《中国高血压防治指南》 2010年修订版）： 早晨或晚上血压≥135/85mmHg。诊室血压≥140/90mmHg
清晨血压的管理策略
清晨血压升高是心脑血管事件高发的主要因素
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ一 从现象到本质
Br J Cardiol. 2008;15:31-34.
降低清晨血压带来心脑血管获益
荟萃分析61个前瞻性研究发现，有效控制清晨血压异常升高成为降压治疗的新目标
SBP下降10mmHg DBP下降5mmHg
Lewington S, et al. Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13.
定 义
诊室血压（cinic blood pressure, CBP）又称办 公室血压（office blood pressure，OBP）,或 偶测血压（csaal blood pressure）是由经过专 业训练的医护人员在医院环境中用水银柱血压计 和柯氏音技术读数测量的血压。
优 势
诊室血压准确测量是临床诊断和治疗高血压的基 石。
仪器：
• 有条件可用上臂电子血压计；
测量条件：
• 坐位需要适合受测者手臂高度的桌子；
环境条件：
· 适当空间，适宜温度，安静环境。
1，BMJ 2010;340:c1104. 2，J Hypertens, 2000,18(4):391-998. 3，hypertension,2005(45):142-161
专家建议： 应进行规则的诊室和家庭血压的随访测量。
J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85.
三， 锁定清晨时段， 选择有效药物及方案， 平稳控制清晨血压势在必行
最佳降压方案疗效应覆盖24小时血压尤 其是对清晨血压的控制
最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时； 尤其是对清晨时段血压的控制； 因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险
2013ESC/ESH高血压指南推出：家庭自测 血压与动态监测血压有更好地预测价值
与诊室血压相比，家庭测量血压可以更好地预测高血压诱导的靶器官损 害，特别是LVH，近期对几项前瞻性研究（研究人群包括一般人群、初 级保健人群和高血压患者）的荟萃分析显示家庭自测血压在预测心血管 发病率和死亡率方面明显好于诊室血压。针对动态血压监测和家庭血压 监测的研究显示，家庭自测血压在预测器官损害方面的价值与动态血压 相同，在校下年龄和性别因素后，家庭自测血压的预后价值与动态血压 相似。
清晨诊室外血压
• 清晨诊室外血压：指清晨(6:00-10:00)在医生诊疗前，由 护士及技术人员实施的血压测量。研究发现护士记录的血 压通常比医生测的血压更接近患者白昼的平均血压。1，2
测 量 血 压 前 的 准 备3
受试者：
• 测服药前血压，测量前30分钟不喝咖啡或酒，不剧烈活动， 心绪平稳。排空膀胱，静坐休息5-10分钟；
J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85.
目前的三种血压测量方法
1 2 3
24h动态血压监测
（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM）
诊室血压测量
（office blood pressure monitoring, OBPM）
2010中国高血压防治指南
最新高血压指南推荐
优先应用长效制剂：尽可能使用1次/日给药而有持续 24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与 晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生1
最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24 小时，尤其是对清晨时段血压的控制2
1.中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 2.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91.
四周
四周
每天家庭自测清晨及晚上血压
入排标准
入选标准
• 高血压1-2级，年龄20-75周岁之间 • 诊室血压未达标者 • 家庭自测血压清晨或晚上血压不达标患者（已治疗患者；诊室血 压未达标患者）
排除标准
• • • • • • 继发性高血压 ACS 心衰 慢性肾功能不全 脑中风急性期（中风6个月内） 房顫等
倍博特 8 12 尼福达 拜新同+代文 其他
拜新同 波衣定 施慧达 29 12 8
代文 9
科素亚 安博维 倍博特 尼福达 2 4 2 2
拜新同+ 代文 1
其他 7
总数 76
络活喜干预总体对清晨血压的影响
家庭血压测量：方法
血压未达标、血压不稳定的高血压患者：
连续测7天，每日清晨（6:00-10:00） 和晚上（18:00-21:00）各1次
血压达标且稳定的高血压患者：
每周测量1-2天，早晚各一次
早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服用降压药物前
中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115
入选患者基本情况
临床特征 年龄(岁) 女性n(%) 平均诊室血压(mmHg) 平均清晨血压(mmHg) 入组患者（n=76） 64.8±20.2 20(26.3%) 153.7/92.6 152.9/91.7
研究中入选病人用药的分布情况
2 4 2
2
1
7 29
拜新同 波衣定 施慧达 代文
科素亚
9
安博维
面向未来：清晨血压受到高度关注
ESH/ESC高血压指南编委会主席Giuseppe Mancia教授在2007年《美国 心脏病学杂志》的一篇综述中对高血压的过去、现在和未来发表观点
对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用， 我们才刚刚开始认识。例如：SBP的预测价值大于 DBP；中心动脉压的临床相关性比外周或上臂血压 更大；每天的血压改变对终点有重要的临床