老年期谵妄

• 其他神经递质的异常包括脑内多巴胺能功 能水平的升高、多巴胺与胆碱能系统的不 平衡。使用抗帕金森病的药物可导致谵妄， 而多巴胺拮抗药，如氟哌啶醇可有效的控 制谵妄的症状，其他神经导致假说涉及谷 氨酸、γ 氨基丁酸、5-羟色胺、去甲肾上腺 素等。
• 临床证据提示，创伤、感染或手术可增加促炎细 胞因子的产生，这在易感的个体就有可能诱发谵 妄。 • 外周分泌的细胞因子可引起小胶质神经细胞夸大 的反应，从而导致脑内严重的炎性反应。 • 促炎细胞因子可以显著影响乙酰胆碱、多巴胺、 去甲肾上腺素和5-羟色胺的合成或释放，从而破 坏神经元间的信号传递，或直接具有神经毒性作 用。
谵妄的临床表现多种多样，临床医生通常对 谵妄的识别不足或误诊： • 当患者以兴奋躁动为突出表现时，有可能 被误认为“躁狂”； • 当患者以恐惧不安、警觉性增高为主要表 现时，有可能被误诊为“焦虑”；
• 当患者以恐惧不安、警觉性增高为主 要表现时，有可能被误诊为“焦虑”； • 当患者以活动过少为突出表现时，有 可能被误诊为“抑郁”；而当患者以 幻觉妄想为突出表现时，又可能被误 认为“精神病”。
• 思维不连贯（患者的思维内容是否是紊乱 或不连贯的，如对白散漫而不相关，不清 晰而不合逻辑的想法，不可预测地从这个 内容转换到另一个内容）； • 觉醒程度改变（患者的觉醒程度是正常、 警觉性增高、嗜睡昏睡还是昏迷）； • 定向力障碍（在访谈中患者是否认为在医 院以外的其他地方、不在自己的床上、对 时间的判定出现偏差）；
• （6）54%的患者出现思维紊乱，患者的言 语不连贯、语无伦次，话题漫无目的、与 周围的环境不相关，观点不清晰或矛盾； • （7）62%的患者可出现精神运动性激越； • （8）62%的患者可出现精神运动性迟滞。
• 另一组临床表现为认知功能障碍，表现为： • （1）76%的患者可出现定向力障碍，如 时间、空间、人物等； • （2）97%的患者可出现注意力障碍，表现 为注意唤起困难，难于集中和保持注意力， 也很难转移患者的注意力，
评估工具
• 鉴于谵妄的严重后果，越来越多的治疗指 南建议对具有危险因素的住院患者常规使 用评估工具对谵妄进行筛查。目前临床最 常使用、且研究报道文献最多的谵妄评估 工具是谵妄评定方法（CAM）。
• CAM要求经过培训的评定者在完成对患者 的访谈、修订的简短认知测试和数字广度 测试后，能对患者的以下9个维度进行判断： • 急性起病（患者是否存在与基线相比急性 的精神状态改变）； • 注意力障碍（患者是否存在集中能力困难， 如容易分心，或难以跟随交谈的内容）；
• 睡眠-觉醒周期紊乱（是否有证据提示患者 出现觉醒周期的紊乱，如白天睡眠过多而 晚上睡眠减少）。 如果患者同时存在1、急性起病且具有波动 性病程和2、注意力障碍，以及3、思维不 连贯或4、觉醒程度改变中的一项，则提示 患者存在谵妄。
• 针对重症监护病房的患者，Eiy-EW等 开发出了一套专门用于ICU患者的评估 方法，即CAM-ICU，其内容也是基于 DSM-IV诊断标准中的4个维度，判断 是否患者为谵妄的过程与CAM相同， 但询问的问题更符合ICU患者的特征。
• 国内对于谵妄的流行病学研究，梅伟等对698例 （平均年龄不详）全麻下进行非心脏手术的患者 进行前瞻性研究，结果发现术后谵妄的发生率为 28.2%。Shi等对164例进行非心脏手术、入住术 后重症监护病房、平均年龄为69岁的患者进行前 瞻性研究，结果发现术后谵妄的发生率为44.5%. 上述结果说明，国内手术后谵妄的发生于国外的 研究是一致的。
• 1966-2007年有关持续性谵妄进行了系统 综述。患者在入院时符合谵妄诊断标准， 在出院时或出院后仍符合谵妄诊断标准。 年龄为72-89岁。患者在出院时、出院1个 月、3个月和6个月时，持续性谵妄的合并 比例分别为44.7%，32.8%。25.6%和 21%。其中，有一篇文献进行了12个月随 访，该对列41%的患者在出院12个月时符 合谵妄的诊断标准。
• 记忆障碍（访谈中是否能证实患者出现记 忆问题，如不记得在医院发生的事情、不 能记住指令）； • 知觉障碍（是否有证明患者出现知觉紊乱， 如幻觉、错觉和误解，如误认为某样东西 移动了而事实上没有）； • 精神运动性激越（在访谈中患者是否是出 现活动的减少，如呆滞、老盯着一个地方、 一个姿势维持很长时间或运动非常缓慢）；
• 谵妄对患者认知功能的影响很可能不是暂 时的，对部分患者、尤其在谵妄出现前已 患有痴呆的患者，谵妄可导致患者持续而 长久的症状或认知功能损害。因此，在谵 妄发生后，对这些患者的临床表现和认知 功能进行长期随访，将有助于加深对谵妄 临床相的理解。
诊断标准
• 在现有的谵妄的诊断标准中，DSM-IV和 ICD-10对谵妄的描述存在一定差别，ICD10标准更强调精神运动障碍和睡眠觉醒周 期紊乱，而DSM-IV标准则更强调病情的波 动性，总体看来，DSM-VI和ICD-10标准 有很好的一致性，但也存在一定的差异。
• 如针对思维不连贯，询问以下两套问 题中的一套： • ①石头是否能飘浮在水面上？ • ②海里有鱼吗？ • ③1磅比2磅更重吗？ • ④你能用锤子钉钉子吗？
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或： ①叶子是否能飘浮在水面上？ ②海里有大象吗？ ③2磅比1磅更重吗 ④你能用锤子切木头吗？
• 如果患者2道以上问题答错或不能跟随 指令，则认为其存在思维不连贯。经 过培训，ICU的护士或医生平均只需要 1min就能完成评估，且对照DSM-IV 标准，评估的敏感性和特异性接近 95%。
• 混合型患者同时具有活动增多型和减少型 的特征。活动减少型或混合型更容易被漏 诊或误诊为抑郁症和痴呆。有研究认为， 不同临床表现的病理生理机制有所不同， 其预后也可能存在一定差别。
• 对认知功能的长期损害： • 通常认为谵妄是短暂的脑功能障碍，一旦 导致谵妄的病因得到有效的纠正和治疗， 谵妄的临床症状就能得以缓解，但近年的 研究发现，很多谵妄患者的症状可持续数 月甚至数年，有研究者在此基础上提出了 “持续性谵妄的概念”。
• 多巴胺过量在谵妄的病理生理进程中发挥了重要的作用。
临床评估
• 临床表现： 谵妄常急性起病，病程短暂、常持续 数小时至数天，呈波动性病程，病情 的严重程度可在24小时内发生迅速改 变。
• 有报道显示对100例发生谵妄的住院患者使 用谵妄评分量表-98修订版（DRS-98）对 其临床表现进行评估。结果发现，谵妄的 临床表现分为两组。
老年期谵妄
概述
• 谵妄又名急性脑病综合征，是一组以 急性发生的意识清晰程度降低，认知 功能损害和感知觉障碍为主要临床特 点的综合征，在老年患者，尤其是住 院患者中非常常见。
• 谵妄在住院患者中非常常见，并影响患者预后， 有必要加深理解、早期识别和干预。 • 谵妄是多病因疾病，易感人群在诱发因素的作用 下， 通过复杂的交互作用导致谵妄发生、发展。 • 广泛的脑功能受损、神经元萎缩、胆碱能缺乏， 及其他神经递质的改变与谵妄的发生、发展有关。
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分子生物学进展： 6项研究检测了血清截脂蛋白（APO） s4等位基因与谵妄的关系，由于认知功 能障碍是谵妄的重要危险因素，而认知 功能障碍、痴呆与APOs4等位基因之间 存在联系，故提出了血清截脂蛋白s4 等 位基因与谵妄之间存在联系的假说。
• 截脂蛋白的主要作用是调节胆固醇的代谢， 此外在中枢神经系统中，截脂蛋白对神经 可塑性、神经元修复起到一定的作用。 • 在动物研究中，APOs4基因型与炎性反应 增加、脑内胆碱酯酶活性降低有关。基于 以上原因，APOs4基于型携带者与谵妄之 间的联系存在一定的理论基础。
• 越来越多的临床研究发现，谵妄可导致患者住院 时间延长、原有认知功能障碍加重、丧失自我照 顾能力而需要人员照顾或入住护理机构、患者死 亡率增加，从而增加患者的医疗花费和社会负担。 • 临床医生对谵妄知识的深入了解，有助于早期可 校正的危险因素进行干预，并在急性期给予更好 的治疗，从而整体改善老年患者的预后。
一组为神经精神症状和行为改变，表现为： • （1）97%的患者出现睡眠觉醒周期改变， 可表现为白天嗜睡、晚上失眠、睡眠间断 或昼夜节律颠倒； • （2）60%的患者可出现错觉和幻觉，以 丰富的视幻觉为典型表现；
• （3）31%可出现妄想，如被害妄想； • （4）53%53%的可出现情绪不稳安，如间断的 害怕、恐惧、焦虑、易激惹、愤怒、欣快等； • （5）57%的患者可出现言语障碍，表现为离题、 急促不清的言语，找词困难甚至失语；
• 此外，已有研究证实，谵妄患者的促 炎细胞因子的水平有所增加。痴呆患 者的脑内存在与慢性神经退行性改变 有关的轻度炎症反应，这也就可以解 释为什么痴呆患者出现谵妄的风险有 所增加。
• 急性应激有关的高皮质醇水平与谵妄的发 生和发展有关。很多研究证实，术后谵妄 患者的皮质醇水平高于未出现谵妄者；还 有研究证实，在谵妄的患者，地塞米松抑 制试验出现了异常的抑制，提示皮质醇的 调节障碍导致了皮质醇的异常升高。皮质 醇在谵妄病理生理进程中的作用机制有待 于进一步研究。
• （7）合并疾病，包括患有严重疾病、 同时存在多种疾病、慢性肾或肝功能 不全、卒中史、神经系统疾病、代谢 紊乱、骨折或外伤、终末期疾病； • （8）免疫缺陷病毒感染。
病因和危险因素
易感人群多因素相互作用
•人口学特征 •大于65岁 •男性
•认知功能状态： •痴呆，认知功 能障碍，谵妄 史，抑郁症 •功能状态：功 能不全，需要 他人照顾，制 动，活动少， 跌倒史。
流行病学
• 国外文献报道，老年患者在入院时谵妄的 患病率为14%~24%，在综合医院住院过 程中，综合医院患者人群的发病率为 6%~56%。对于术后患者，谵妄的发生率 为15%~53%。重症监护病房高达 70%~87%，而终末期患者则可以高达 84%。在已有的研究中，谵妄患者的死亡 率为22%~76%，说明谵妄患者的死亡率 很高。
病因和危险因素
• 谵妄的易感因素包括： • （1）人口学因素，年龄≥65岁，男性更为 易感； • （2）认知功能状态，包括痴呆、认知功能 障碍、谵妄史和抑郁症； • （3）患者的功能状态，包括功能不全、需 要他人照顾，被动，活动减少，跌倒史；
• （4）感觉障碍，如视力障碍、听力障
碍； • （5）经口摄入减少，从而导致脱水、 营养缺乏； • （6）药物，使用多种精神活性药物、 使用多种药物、酒精滥用；
• （3）88%的患者出现短期记忆障碍；
• （4）89%的患者出现长期记忆障碍； • （5）87%的患者出现视空间障碍。
• 基于患者的精神活动和觉醒水平，谵妄可分为 活动增多型、活动减少型及混合型三种类型 ： • 在活动增多型，患者临床表现为烦躁不安、激越、 警觉性增高、具有攻击性，并且常出现幻觉和妄 想。 • 活动减少型中，患者常表现为睡眠增多，反应速 度慢、自主运动减少。
感觉障碍： 视力、听力障碍 进食减少，脱水， 营养缺乏 合并用药， 使用多种药物， 酒精滥用
•共病：伴有严 重疾病，同时 存在多种疾病， 肝肾功能不全， 卒中史，神经 系统疾病，代 谢紊乱、骨折， 外伤史。 •HIV
• 谵妄的诱发因素包括 ： • 神经系统疾病、全身系统疾病、外科手术、环境因素和睡 眠剥夺等。 • 可诱发谵妄的药物包括镇静安眠药、麻醉药、抗胆碱能药 物、使用多种药物治疗、酒精或成瘾性药物的戒断反应等。 • 某些药物（如利多卡因）与谵妄、脑病的关系非常清楚， 且有剂量-效应关系。而某些药物（抗生素）只在患者已 有易感因素的情况下，才会诱发谵妄。
谵妄的病理生理学
• • 影像学： 谵妄患者存在脑皮质萎缩、脑室扩大和 更多的脑白质病变，这提示，谵妄是由 于广泛的脑功能失调、而非局灶脑结构 破坏所致；神经元萎缩可能在谵妄的发 生过程中起到了一定的作用。
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神经递质和生物学标记： 胆碱能缺乏在谵妄的发生中起到了重要作用。 抗胆碱能药物可诱发谵妄，在住院患者中尤为 常见。使用胆碱酯酶抑制剂药可以逆转由抗胆 碱药物所致的谵妄。 血清抗胆碱能活性，反映了Βιβλιοθήκη Baidu源性抗胆碱能物 质及外源性抗胆碱能药物及其代谢产物对抗胆 碱能活性的影响。