卫生保健制度

几种付费方式的比较 工资制：
直接提供医疗服务→服务下降，积极性下降。
“RBSVS”支付制：
以资源投入为基础的相对价值标准，可以降低 费用。
第一节 卫生保健制度概述
一、概念 1.卫生保健制度（health care system):政 府对国家卫生事业实行宏观管理的一种形 式，是卫生费用筹集、分配与支付方式以 及卫生服务提高途径的总称。 ２、医疗保险是指劳动者（或公民）因患 病、负伤、年老、生育、失业或其他原因 收入中断时需要医疗费用，由国家或企业 提供医疗和物质保障的制度。 意义——世界卫生组织和国际劳工组织提 出：每个熟练劳动者都代表着一份“社会 投资”，“保持健康，意味着社会受益”
早期医疗保险系统的两种形式
保险机构
提 供 补 偿 付 保 险 费
保险人 （医生）
提供服务
被保险人
付医疗费
医疗保险系统的基本结构
医疗保险 机构
支付费用
医疗服务 提供者
被保险人
现代医疗保险系统
被保险人
补 贴 政府 税 收
医疗保险机构
确定服务项目 支付服务项目 监控服务质量
医疗服务提供者
二、医疗保险系统中各方之间 的关系及作用
95％ 公立医院（综合医院和专科医院） 全科医生（general practice，GP）
首诊治疗 负责向专科医院转诊
私立医院（专科医疗服务）
NHS的筹资
80％以上来自政府的直接税收
NHS
缴纳的国民保险费
资金来源
购买的私人医疗保险
病人自付的医疗费用（处方费）
NHS的筹资
享有国民卫生服务的有职业工作的居民，需要每 人每月缴纳工资的0.75％，雇主交纳工资总额的 0.6％ 独立劳动者和农民交纳收入的1.35％作为医疗保 健费 即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医 疗待遇
卫生保健制度的分类
医疗保险模式
一、国家（政府）医疗保险模式
二、社会医疗保险模式
三、商业(市场型)医疗保险模式
四、储蓄医疗保险模式
一、国家（政府）医疗保险模式
1、定义：是指政府直接举办医疗保 险事业，通过税收筹措医疗保险基 金，并采用国家财政预算拨款的形 式将医疗保险资金分配给医疗保险 机构，向居民直接提供免费或低收 费的服务，以保障本国居民获得医 疗保健服务的一种医疗保险形式。
（三）按病种支付
病种是指与诊断相关的疾病分组（又称DRGs），它是 将住院病人的疾病按诊断分组，然后再根据各组疾病的 严重程度、有无合并症和并发症分级。
疾病→分组→每组分级→每级定价
医疗保险机构根据预先规定的每病种费用标准支付医疗机 构诊疗各病种的医疗费用。所支付的医疗费主要取决于 医院对住院病例的诊断，而与诊疗每个病例的实际成本 无关。如果每病例的服务费用超过了保险机构的支付标 准，则经济风险由医院承担。 鼓励医院降低诊治每个病人的成本，控制住院时间 刺激医院降低服务质量、诱导病人住院、增加住院次数、 对病例诊断升级、更愿意接受病情较轻患者和推诿病情 较重患者等行为。过渡医疗 诊断升级 总医疗费用的控制力度不是很强。管理成本较高。
横向纵向公平
横向公平——非歧视性 各类人群都有权参保 参保待遇更高选择 各险种相互留有接口
横向纵向公平
纵向公平机制——负担与承受能力相适应
以适当不平等的方式对待处
于不同经济地位的人 机会均等，结果均等
医疗保险的供给与需求 一、医疗保险系统 医疗保险最初的形成动因来 自 1、医疗服务的提供者 2、医疗服务的消费者
（四）总额预付制
医疗保险机构根据被保险人数或医疗机构的规模、 技术、所服务人口数等情况向某医疗机构预先支 付一笔固定的医疗费用，医疗机构则负责向被保 险人群提供合同中规定的医疗服务。如果医疗机 构提供服务的总成本超出了保险机构的支付总额， 则经济风险由医院承担。 可以鼓励医疗机构主动降低服务成本，少提供昂 贵服务，多提供优质低价的服务，防止过度提供 服务，还可提高医疗机构开展预防保健服务的积 极性。医疗保险机构既可有效地控制医疗费用， 又可以降低管理成本。 有时会抑制正常需求和降低服务质量。
１、由私营保险公司实施的医疗保 险，如美国的“蓝十字——蓝盾” 医疗保险公司。
全体社会成员实行强制性的医疗保 险。
３、由企事业单位实施的医疗保险
医疗保险筹资机制
（一）筹资原则： 以支定收，收支平衡，略有结余 筹资模式：现收现付制 （二）筹资来源：社会共同责任原则： 1、被保险人：缴纳保险费
2、单位（雇主）缴纳保险费；
英国概况
根据2005年世界卫生报告
英国2003年人口为5925.1万，人口年增长率为 0.3％ 人口负担系数（抚养比）为52％，老年人口系 数为20.8％ 男性期望寿命是76岁，女性期望寿命是81岁 2002年人均国内生产总值为27959.0英镑。
英国概况
人均GDP
（1998－2002）
NHS的形成
国家卫生服务法案 1946年 国家卫生服务 1944年 国家健康保险法案
全国性健康组织
1911年
20世纪初
自愿健康保险 （19世纪）
NHS的医疗服务提供
疑难病诊治
中央医疗服务机构
医学研究
综合医疗服务
地区医疗服务机构
专科医疗服务
初级医疗服务机构
提供初级医疗 服务
医疗卫生服务体系
医院服务
社区卫生服务
1、保险方与被保险方 2、被保险方与医疗服务提供 方 3、保险方与医疗服务的提供 方 4、政府与各方
医疗保险的供给与需求
一、概念 医疗保险需求：在一定时期内、一 定价格水平上消费者愿意且有能力 购买的医疗保险的服务量。 医疗保险供给： 医疗保险的需求与供给两种形式： 1、有形的经济保障形式 2、无形的心理保障形式
2、国家医疗保险的主要特征
（1） 基金来源：税收，并以预算拨款形
式分配给医疗保险机构。
资金流向：
公民纳税 资金的二次分配 医疗 服务 机构
为居民免费或低收费提供服务
2、国家医疗保险的主要特征
（2）政府卫生部门直接参与 （3）卫生资源的配置具有较高 的计划性 （4）医疗保险的覆盖人群广泛
3、国家医疗保险的优缺点 优点： 1）政府控制医疗费用的总量 2）居民公平获得基本的医疗服务 缺点： 1）卫生资源配置效率低 2）卫生服务提供效率低 3）供需双方缺乏费用意识
不同付费方式比较
支付方式 按服务项目付费 费用控制 服务质量 很差 很好 管理 非常难管 理
按人头支付
按病种分类支付
非常好
好
良
良
非常容易 管理 难管理
按服务项目支付是一种典型的后付制，即 在服务发生以后根据服务类型、数量和价 格进行偿付的一种付费方法，而总额预付 是一种典型的预付制，即在医疗服务发生 之前就已经确定了支付标准。采用后付制， 保险机构需要承担很大的经济风险，而预 付制在提供服务之前已经明确了医疗服务 提供者和保险机构各自的利益和风险承担 水平。从按服务项目支付、按服务单元支 付、按病种支付到总额预付，预付的成分 逐渐加强，对医疗费用控制的力度也逐渐 加强。搏弈论
（免费型或福利型医疗保险）
国家通过财政拨款，作为 医疗保险基金的主要来源，以 保障本国居民获得医疗保健服 务的一种健康保障模式。
英国的国家卫生服务制度（NHS）
英国是最早实行全民医 疗保健制度的国家，也 是实施国家医疗保险模 式最具有代表性的国家
英国概况
总面积242,432km2 英格兰： 130,439km2 苏格兰77,080km2 威尔士20,766km2 北爱尔兰14,147km2
康复在内）。
b、发展中国家：以“初级医疗保健”
或“基本医疗服务”为核心项Hale Waihona Puke Baidu。
c、对药物的范围加强限制。
第二节
发达国家
医疗保险制度及模式
医疗保险制度（MIS）
医疗保险制度
（medical insurance system，MIS） —以社会保险形式设立的，为公民提供 因疾病所需医疗费用补助的一种社会保险制 度
医疗费用分担方式 对医疗服务需求的影响
1、起付线保险 2、共付保险 3、限额保险和巨额保险 4、混合保险
混合保险示意图
患者支付的医疗费用
医疗保险机构支付的医疗费用
医疗费
扣除保险
共付保险
巨额保险
医疗费用支付方式 对医疗服务供给的影响
医疗费用的支付方式通常包括： 1、按服务项目支付 2、按服务单元支付 3、按病种支付 4、点数法 5、总额预付制
3、政府资助：
（三）筹资方式：
1、固定保险费金额 2、与工资挂钩——工薪税 3、与收入挂钩
4、按区域缴纳
通常采用的是“工薪税”方式
医疗社会保险的给付项目
一、给付原则：给付条件；待遇标准
二、给付项目：医疗服务给付。 1、治疗性服务
2、辅助性服务
3、基本药物
三、发展趋势：
a、医疗给付项目：由单纯的治疗性服 务转向综合性医疗服务（包括预防与
个人卫生支出占总卫生支出1998年为19.6％逐年下降 为2002年的16.6％，反映出较好的公平性
预付和风险基金占到个人卫生支出的16.6％～18.6％， 五年呈现出先降后升的趋势，家庭现付支出占个人卫 生支出的50％以上。每年平均每人支出为1688英镑～ 2031英镑，有较明显的上升趋势
（二）发展
1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务 （National Health Service）又称贝弗里奇模 式。
2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。
3、二战后，在亚非拉的发展 1978 WHO 在阿拉木图会议上提出“2000 年人人享有卫生保健”
医疗保险的类型
（按医疗保险承担 的主体为标志分） ２、由国家实施的医疗保险，即对
4、国家医疗保险的代表：英国
1948年颁布《国家卫生服务法》 建立国家卫生服务制度 （National Health Service, NHS）
国家医疗保险模式
•
国家医疗保险
以英国的国家卫生服务制 度 （national health service，NHS）为代表
加拿大 瑞典 挪威 爱尔兰 澳大利亚 丹麦
（一）按服务项目支付
按服务项目支付指医疗保险机构根据医疗 机构为病人提供服务的项目及各项目的费 用标准进行支付。医疗保险机构支付费用 的数量取决于提供服务的类型、数量和价 格。 容易激励医疗服务提供者采取不规范的行 为，而医疗保险人对医疗费用的控制力度 很低，且需要承担费用增高或超额的经济 风险。(过度医疗) 按服务项目付费的支付方式有利于先进医 疗技术的应用和医疗技术的发展。
卫生保健制度
医疗保障体系
基本医疗保险 社会医疗保险 补充医疗保险 社会医疗救助
医疗保障体系
统账结合保险 住院医疗保险 基本医疗保险 合作医疗保险 大病高额统筹
医疗保障体系
公务员补助保险 劳动、人才照顾 补充医疗保险 住院补助保险 特殊医疗保险
医疗保障体系
就诊购药救助
社会医疗救助
办理保险救助
个人自付救助
医疗保险需求的影响因素
1、疾病的风险 2、医疗保险的价格 3、参保人的收入 4、承保范围 5、医疗费用的负担方式 6、医疗服务提供 7、其它
医疗保险供给的影响因素
1、医疗保险的价格 2、承保能力 3、医疗保险成本 4、医疗保险机构的信誉度
医疗保险对医疗服务需求与供给的影响
1、风险选择 2、确定医疗保险范围 3、采用不同的费用分担方式制约 需方的行为 4、采用不同的费用支付方式制约 供方的行为
二、医疗社会保险的产生与发展
（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲
1883年 德国 《疾病和社会保险法》 1、收入低于一定标准的人，必须参加疾病 基金会。 2、基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制 筹集。 3、医疗保险组织根据自治原则运作，他们 仍是由雇主，雇工和国家代表共同管理的法律 上的独立的机构。
（二）按服务单元支付
按服务单元支付指医疗保险机构根据预先规定的每 诊次或每床日费用标准支付病人的医疗费用。 医疗费的数量与病人每诊次或每住院日的服务类型、 数量和价格（即每诊次或每住院日的实际医疗花费） 无关，如果医院的单元成本高于支付标准，则经济 风险由医院承担。 鼓励医疗服务提供者降低每诊次或每床日成本， 会采取延长病人住院日、分解门诊处方、降低服务 质量等方法。保险机构虽然能够控制每诊次或每床 日费用，如果控制不了医院的总诊次数和平均住院 日，仍然控制不了总医疗费用。
NHS的支付
按人头付费
政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居
民数1800~3200，平均2200 ）
由通科医生代表消费者向专科医生和医院购 买服务 患病的被保险人与医院之间不发生直接的财 务关系
卫生费用支出
2005世界卫生报告显示，英国的卫生总费用占到总 GDP的6.9％以上，2002年上升为7.7％ 政府卫生支出占总卫生费用支出的80％以上，并也呈 现上升趋势