隐球菌脑膜炎
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二、传播途经
①以粉尘形式经鼻吸入,导致肺 感染,从鼻腔沿嗅神经及淋巴管 传至脑膜致脑膜炎。
②通过皮肤接触入侵,原发性皮 肤隐球菌可发生隐球菌脑膜炎。
③ 有人给动物口服大量隐球菌可 导致隐球菌感染,但尚无确凿证 据。
三、隐球菌的流行病学
在免疫抑制状态的患者中,隐球菌感染的发病率约5%~10%;在 AIDS患者中,隐球菌的感染率可以高达30%;而在免疫功能正常 的人群中,隐球菌的感染率约为十万分之一。全世界每年约有100 万HIV相关性隐球菌脑膜炎患者,HIV相关性隐脑患者3个月内的 死亡率仍然高达20%左右。目前国际上的治愈率为65%-75%,病死 率为20%-30%。
影像学检查:
头颅CT:可见脑水肿、脑积水、脑实质见散在低密度灶,常见于 基底节、丘脑或大脑皮质。
MRA可见明显脑膜强化,基底池见线状或结节状强化,部分见脑 实质肉芽肿,表现为T 等信号或低信号,T 略低信号到明显高
六、诊断及治疗
诊断:病史(亚急性或慢性起病)+症状(头痛、发 热、恶心、呕吐)+体征(脑膜刺激征)+辅助检查 (腰穿脑脊液压力高+生化+涂片、染色病原学阳性) 治疗:抗真菌、局部治疗、对症支持治疗、手术治 疗。
1. Dromer F, Mathoulinpélissier S, Launay O, et al. Determinants of Disease Presentation and Outcome during Cryptococcosis: The CryptoA/D Study[J]. Plos Medicine, 2007, 4(2):e21.
升高或轻度升高
早期大脑底部和小脑背侧部软脑膜炎, 晚期脑内炎性肉芽肿
视神经受累或视神经盘水肿
明显升高
(50-500)×106/L,很少超过500,(10-500)×106/L,很少超过500,以淋 以淋巴细胞为主,早期可达80% 巴细胞为主
蛋白g/L
中度升高,多为1-2
糖及氯化物 降低
源自文库
升高,0.2-5,平均为1 显著降低
1、抗真菌治疗
治疗隐球菌脑膜炎抗真菌药物有:两性霉素B(amphotericin B)、氟 胞嘧啶(flucytosine,5-FC)、氟康唑(fluconazole)等。 两性霉素B又名为AmB去氧胆酸盐(AraB deoxycholate,AMBd) 药用机制:作用于细胞膜,使其通透性增高,导致细胞内重要物质 如钾离子、核苷酸、氨基酸外漏,破坏细胞正常代谢,抑制其生长。
脑脊液图片和培养是最直接而快速的诊断方法,染色阳性率 为30%-50%。脑脊液离心沉淀迈格姬染色(May-Grunwald-Giemsa stain,MGG)可检出少量隐球菌,极大提高检出水平。
脑脊液免疫学检查:乳胶凝集实验和酶联免疫吸附实验可 直接
检测隐球菌夹馍多糖抗原,早期快速诊断优于墨汁染色。
氟胞嘧啶药用机制:通过胞嘧啶透酶进入真菌细胞。在真菌细胞内 胞嘧啶脱氨酶的作用下,FC快速转化成氟尿嘧啶,后者可形成几 种活性代谢产物,嵌入真菌RNA或抑制胸苷酸合成酶,抑制蛋白 质合成,发挥抗真菌作用。
氟康唑药用机制:抑制真菌细胞色素P450,使真菌细胞麦角固醇 合成障碍,该药有高度选择性,能良好透过血脑屏障。
四、临床表现
(1)肺隐球菌病 起病缓慢,常无明显症状。如出 现症状、则与肺结核不易区分, 如低热、乏力、轻咳、盗汗、体 重减轻等。少数患儿呈急性肺炎 的表现。 X线片 •可显示单侧或双侧块状病变, •亦可为广泛性浸润、支气管周围
(2)皮肤黏膜隐球菌病
主要表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等。中央可见坏死, 形成溃疡、瘘管等,粘膜损害见于口腔、鼻咽部、表现为结节,溃 疡和肉芽肿样,表现覆盖粘性渗出性薄膜。
IRIS:是指免疫功能不全进展状态(已知有HIV感 染后的免疫功能不全进展情况)下,使用抗HIV药 物治疗数周后出现具HIV特征的机会性感染的病症。
起病形式
五、辅助检查
结核性脑膜炎 亚急性
隐球菌性脑膜炎 亚急性或慢性
病理特点
脑神经 CSF压力 细胞数
颅底脑膜及侧裂池,脑血管和 脑实质炎症
展神纪受累多见
(3)隐球菌脑膜炎
•临床表现似结核性脑膜炎:起病缓慢,发热、阵发性头痛并逐渐 加重、恶心、呕吐、晕眩。数周出现颅内压增高及颅神经受累的表 现,常伴有眼底渗出和视网膜渗出性改变。
•如隐球菌肉芽肿局限于某一部位,临床表现与脑脓肿或脑肿瘤相 似。
治疗隐球菌及隐球菌感染可能出现的并发症包 括:颅内压升高、免疫重建炎症综合征(immune reconstitution inflammatory syndrome,IRIS)、耐药 现象。
1、关于隐球菌的介绍 2、传播途径 3、隐球菌的流行病学 4、临床表现 5、辅助检查 6、诊断及治疗
一、关于隐球菌的介绍
隐球菌在真菌分类学上归入半知 菌亚门、芽孢菌纲、隐球酵母目、 隐球酵母科,而引起人类感染的 隐球菌主要是新生隐球菌和格特 隐球菌。两种隐球菌的无性繁殖 体均为无菌丝的单芽孢酵母样菌, 在体外为无荚膜或仅有小荚膜, 进人人体内后很快形成厚荚膜, 有荚膜的隐球菌菌体直径明显增 加,致病力明显增强。
两性霉素B不易透过血脑屏障。(注:该药不能用生理盐水稀释, 易形成沉淀)
有明显肾脏疾病的患者,在诱导治疗阶段可采用两性霉素B脂质体 (Lipid formulation of AMB,LFAMB)来替代两性霉素B,国内于1997 年首 次用于临床其对机体的毒性较AMB低70倍。
LFAMB主要有3种剂型:脂质体AMB(1iposomal AMB,L-AMB)、 AMB胶质分散体(Ampholericion B colloidal dispersion,ABCD)和 AMB脂质体复合物(AmphoIericion B lipid complex,ABLC)。
对于无法耐受氟康唑的患者,可采用伊曲康唑(难以透过血脑屏障) 来替代。
方案
诱导方案
AMBd(0.7 -1.0mg/kg·d ivgtt)+氟胞嘧啶(100 mg/kg.d po) AMBd(0.7 -1.0mg/kg·d ivgtt)c