粒细胞缺乏伴发热处理知识讲解

• ANC（absolute neutrophil count）
• *正常范围：1.8－6.0×109/L；
• *中性粒细胞数目越低，感染的机会越大；
• &当ANC<0.5×109/L ，感染几率增加；
• &当ANC<0.1×109/L，特别是持续时间> 1周，感染的几 率 大大增加；
• &极低ANC持续时间>2周，几乎不可避免地发生任何严重和 难治性感染。
粒细胞缺乏伴发热处理
黔西南州人民医院血液科
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床 应用指南（2016年版） 一、定义
• 1．中性粒细胞缺乏：
• 患者外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）<0.5 × 109/L或预计 48 h后ANC < 0.5×109/L；严重中性粒细胞缺乏：ANC <0.1×109/L。
常见致病微生物主要有： • 1、细菌：绿脓杆菌、克雷伯杆菌 、大肠杆菌、难辨
梭菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、 肠球菌、链球菌；
• 2、病毒：HSV(单纯疱疹病毒)、 HZV（水痘－带状疱 疹病毒）、CMV（巨细胞病毒）、EB病毒、流感及其 他引起流感样症状的季节性病毒如RSV；
• 3、真菌：假丝酵母菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌、组 织胞浆菌 ；
• 4、原虫：肺囊虫、弓形虫、隐孢子虫
诊断
• 1．进行详细的病史询问和体格检查，以发现感染的高 危部位和隐匿部位。但有相当一部分患者无法明确感 染部位。
• 2．实验室检查：至少每3 d复查一次全血细胞计数、 肝肾功能和电解质。建议进行降钙素原、C反应蛋白 等感染相关指标的检查。
• 3．微生物学检查：至少同时行两套血培养检查，如果 存在CVC，一套血标本从CVC的管腔采集，另一套从 外周静脉采集。无CVC者，应采集不同部位静脉的两 套血标本进行培养，采血量为每瓶10 ml。如果经验性 抗菌药物治疗后患者仍持续发热，可以每隔2~3 d进行 1次重复培养。同时根据临床表现，对可能出现感染部 位进行相应的微生物学检查。
低危患者
• 初始治疗可以在门诊或住院接受口服或静脉注射经验性抗菌药 物治疗。
• 推荐联合口服环丙沙星、阿莫西林-克拉维酸、左氧氟沙星或莫 西沙星。
• 在门诊接受治疗的低危患者，应得到密切的临床观察和恰当的 医疗处理，如病情加重最好能在1 h内到达医院。
• 不能耐受口服抗菌药物治疗或不能保证在病情变化时及时到达 医院的患者应住院治疗。
粒缺伴发热时初始症状
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*皮肤温度增高
*口腔疼痛
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*疲倦
*心跳弱
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*头痛
*腹泻
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*感觉困惑、发晕、虚弱
*便秘
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*身体发冷或发热
*腹痛
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*颤抖，特别是出汗之后
*身体疼痛
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*喉咙痛
*鼻塞
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*咳嗽或气短
*排尿灼热感
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*吞咽困难
•
*损伤、手术切口或静脉输液处出现红、肿、痛
常见感染部位
• *皮肤或软组织； • *口腔和咽喉； • *食道； • *肛瘘； • *直肠、肝或腹部； • *人工静脉通路装置处； • *静脉输液处的皮肤组织； • *肺部； • *肾和膀胱； • *中枢神经系统（脑和脊髓）
• 2．发热：
• 口腔温度单次测定≥38.3 ℃（腋温≥ 38.0 ℃）或≥38.0 ℃（腋 温≥37.7 ℃）持续超过1 h。中性粒细胞缺乏期间应避免测定 直肠温度和直肠检查，以防止定植于肠道的微生物进入周围黏 膜和软组织。
多数发热由感染引起，但也可能由其他原因引起,如：药物反应、肿瘤增殖、 炎症反应、输血等，甚至还有一些原因不明的发热。
初始经验性抗菌药物治疗
• 在感染危险度和耐药评估后应当立即经验性使用抗菌药物。
• 初始经验性抗菌药物治疗旨在降低细菌感染所致的严重并发症和病死率。
• 其原则是覆盖可引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌， 直至获得准确的病原学培养结果。
• 有效的经验性抗菌药物治疗需要综合评估患者（危险度分层、感染部位、脏 器功能、耐药危险因素）、细菌（当地以及本单位／科室的流行病学和耐药 监测数据）以及抗菌药物本身（广谱、药物代谢动力学／药物效应动力学、 不良反应等）等多方面因素，选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性且安全性 良好的广谱抗菌药物，并需注意与治疗原发病药物（如造血系统肿瘤的化疗 药物、免疫抑制剂等）之间是否存在不良反应的叠加。
中性粒细胞缺乏伴发热患者的诊断流程
高危和低危的定义参照IDSA（美国感染性疾病学会） 指南标准
粒缺患者感染的处理
• 1、药物治疗 • *早期、足量用药 • *先经验性用药，致病菌明确后有针对性给予药物 • *注意药物副作用
• 2、随访 • *复查白细胞及中性粒细胞计数 • *检查感染部位
经验性治疗前还应参考ECIL-4（欧洲白血病抗感染指南） 进行耐药评估
• 反复发热或ຫໍສະໝຸດ Baidu现新的感染征象而必须再次住院的患者，按静脉 广谱抗菌药物经验性用药常规进行治疗。
高危患者
• 必须立即住院治疗。 • 根据危险度分层、耐药危险因素、当地病原菌和耐药流行病学数据及疾病的
复杂性（表3）对患者进行个体化评估。
• 对病情较轻的患者采取升阶梯策略，通过经验性使用头孢菌素类等广谱抗菌 药物来降低因抗菌药物过度使用造成的细菌耐药率增高；对病情较为危重的 患者采取降阶梯策略，以改善预后（表4）。
• 粒缺原因
• 1、化疗：化疗药种类、剂量、化疗方案、其 他治疗、年龄、 营养状况、肿瘤类型、肿瘤分期。
• 2、放疗：剂量、方案、照射面积； • 3、免疫疗法： • 4、移植。
感染风险评价（高危）
• 除了ANC降低之外，合并下列因素将使发生感染的风险大大增 加：
• 1、住院病人； • 2、临床合并症严重； • 3、肿瘤未受控制而不断进展； • 4、肺炎（肺部感染）或其他严重感染； • 5、年龄>60岁； • 6、近期做过干细胞移植； • 7、肝肾功能异常； • 8、脱水或低血压； • 9、肺气肿或其他慢性肺病
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中华血液学杂志2016年5月第37卷第5期Chin J Hematol，May 2016，Vol. 37，No. 5
机体自我保护机制
• 机体自我保护机制
• 1、皮肤、黏膜
• 2、免疫系统及其免疫细胞（WBC）
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中性粒细胞
•
B细胞－－分泌抗体
•
T细胞－－分泌细胞因子
•
单核细胞
• 血液肿瘤病人中，各类白细胞减少很常见，但中性粒细胞数目 是衡量免疫功能的标志。