医保稽核培训PPT参考幻灯片
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（一）依法进入与调查、检查事项 有关的场所进行调查、检查，就调查、 检查事项询问有关人员；
12
（二）查阅与社会保险基金管理有关的 会计凭证、会计账簿、会计报表，以及 其他与社会保险基金管理有关的资料； （三）要求被调查、检查的单位和 个人提供与调查、检查事项相关的文件 资料，并作出解释和说明，必要时可以 发出调查询问书； （四）采取记录、录音、录像、照 像或者复制等方式收集有关情况和资料；
医疗保险稽核培训
医保稽核 一、医保稽核概述 二、稽核政策依据 三、稽核范围 四、稽核内容及流程 五、稽核处理及文书 六、案例分析
1
一、医保稽核概述
2
是指医保经办机构依法对医保基金支 付情况进行的核查。
社保稽核：社会保险经办机构依法对 社会保险缴费情况（社保、医保）和 待遇领取情况进行的核查。
1.违反第十一条约定，同一品规药品、耗材的 购销存比率大于120%或小于80%的；或者药品、 耗材申报数量与销售数量比率大于120%的。
2.违反第二十二条约定，当次检查发现未验证 参保人员身份导致他人冒名就诊有4人次及以 上的；
28
3.违反第二十五条约定，跨自然年度或两个及 以上自然年度，医嘱、病程记录、处方、辅助 检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术 记录、理疗记录等）、票据和费用清单不吻合 或与实际使用情况不一致，涉及单项违规金额 在40000元以上，或当次检查违规金额累计 100000元以上的；
社保稽核主要针对的缴费和待遇领取， 而医保稽核针的是医保基金支出情况。
3
社保局 基本医疗 处-稽核
2007年7 月成立医
保局 定管处-
稽核
医保局 医管处-
稽核
4
为加强医疗保险基金管理，确保医保 基金安全运行，维护参保人员的合法 权益。
5
市医保稽 核
指导
区（市）县 大病保险公
医保稽核
司稽核
金监督检查，负责查处骗取社会保险基金工作 的组织、指导和协调；区（市）县社会保险行 政部门负责本行政区域内社会保险基金监督检 查。
市和区（市）县社会保险经办机构协助社 会保险行政部门做好社会保险基金监督检查。
11
第五条 （调查措施）
社会保险行政部门查处骗取社会保 险基金的行为，有权采取下列措施：
我市发生的与基本医疗保险业务相关 的调查事项提供协助稽核。
23
4.疑点调查 对医保经办机构内部业务部门，包括
各业务口，医保监控中心，提出有大 额或异地的费用以及筛查出的可疑数 据的调查。
24
5.外伤调查
确定参保人员在定点医疗机构因意外 伤害所发生的诊疗费用是否符合基本 医疗保险报销政策。
6
虚假费 用
不合法、 不合规 费用
不合理 费用
医保支付费用
7
患者 医 院
医保
8
二、稽核政策依据
9
1.《成都市查处骗取社会保险基金规定》 （政府令第180号）
2.《成都市医疗保险定点医疗机构服务 协议》
10
1.《成都市查处骗取社会保险基金规定》 （政府令第180号）
第三条 （职权划分） 市社会保险行政部门负责全市社会保险基
4.将医疗保险目录范围外的项目,串换成医疗保 险目录范围内涉及金额5000元以上的；
29
5.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业 地址开展医疗服务的；
外分为：在院外伤、出院垫付外伤、 异地外伤费用3种。
25
6.日常巡查 按照 《成都市医疗保险巡查制度（试行）
的通知》（成人社办发〔2012〕248号）文 的要求，开展稽核巡查工作。 巡查方式两种：区（市）县医保局自行开展 的巡查；全市的日常巡查，目前由中国人寿 保险公司负责。 巡查资料按月，由市医保审核相关资料后， 移交属地医保局处理。
日常 巡查
专项 检查
外伤 调查
医保 稽核
举报 投诉 调查
异地 协查
疑点 数据 调查
20
1.举报投诉稽核
对通过信访转办、市（县）长信箱、群众来信等渠 道收悉的举报事项进行稽核。
（1）对属于本医保经办机构受理的信访转办举报， 由受理部门进行登记；对举报人上门和电话举报的， 分别由举报人或受理部门填写《医疗保险举报案件 受理单》。
（2）对不属于本医保经办机构受理的举报，由受理 部门填写《医疗保险举报案件不予受理告知书》， 并将不予受理的理由告知举报人。
21
2.专项检查
组织、参与或联合各相关部门进行与 医疗保险业务相关的检查或针对定点 医疗机构提供的医保服务或申报的医 疗费用，开展定期或不定期的检查及 考核。
22
3.异地费用调查 对异地医疗保险经办机构及有关部门在
13
（五）委托社会中介机构就调查、检 查事项进行审计； （六）依法采取的其他调查、检 查措施。
第六条 （调查方式） 社会保险行政部门工作人员进行
调查、检查，不得少于两人，并应当 出示行政执法证件，制作调查笔录。
14
2.《成都市医疗保险定点医疗机构服务协 议》
第十九条【监督检查】
甲方或受甲方委托的第三方可定期、不定期对 乙方执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协 议情况进行监督检查，必要时可对乙方的医疗 服务过程及医疗费用情况进行监督检查，乙方 应当向甲方或受甲方委托的第三方提供医疗服 务有关的材料和数据。检查完毕后，乙方应配 合甲方或受甲方委托的第三方在《现场检查记 录》等稽核文书上签字确认并加盖公章。对于 乙方提供的资料，甲方及受甲方委托的第三方 应当予以保密。
26
7.异地协查 对异地医疗保险经办机构及有关部门
在我市发生的与基本医疗保险业务相 关的调查事项提供协助稽核。
百度文库27
【解除协议】乙方有下列情形之一的，甲方拒 付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规 金额的3倍要求乙方支付违约金，全额收回乙 方当年周转金，解除本协议且自书面通知送达 乙方时生效，同时向社会公布：
15
三、稽核范围
16
两定 • 定点医疗机构 机构 • 定点零售药店
门诊 • 个人账户基
部
金使用情况
参保 • 城镇职工
人员
• 城乡居民 • 异地参保人员
17
异地就医
城镇职工 普通门诊
城乡居民门 诊统筹
药店个人 账户
大学生门 诊医疗
康复医疗
门诊特殊 疾病
住院
门诊透析
18
四、稽核内容及流程
19
疑点 费用 调查
12
（二）查阅与社会保险基金管理有关的 会计凭证、会计账簿、会计报表，以及 其他与社会保险基金管理有关的资料； （三）要求被调查、检查的单位和 个人提供与调查、检查事项相关的文件 资料，并作出解释和说明，必要时可以 发出调查询问书； （四）采取记录、录音、录像、照 像或者复制等方式收集有关情况和资料；
医疗保险稽核培训
医保稽核 一、医保稽核概述 二、稽核政策依据 三、稽核范围 四、稽核内容及流程 五、稽核处理及文书 六、案例分析
1
一、医保稽核概述
2
是指医保经办机构依法对医保基金支 付情况进行的核查。
社保稽核：社会保险经办机构依法对 社会保险缴费情况（社保、医保）和 待遇领取情况进行的核查。
1.违反第十一条约定，同一品规药品、耗材的 购销存比率大于120%或小于80%的；或者药品、 耗材申报数量与销售数量比率大于120%的。
2.违反第二十二条约定，当次检查发现未验证 参保人员身份导致他人冒名就诊有4人次及以 上的；
28
3.违反第二十五条约定，跨自然年度或两个及 以上自然年度，医嘱、病程记录、处方、辅助 检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术 记录、理疗记录等）、票据和费用清单不吻合 或与实际使用情况不一致，涉及单项违规金额 在40000元以上，或当次检查违规金额累计 100000元以上的；
社保稽核主要针对的缴费和待遇领取， 而医保稽核针的是医保基金支出情况。
3
社保局 基本医疗 处-稽核
2007年7 月成立医
保局 定管处-
稽核
医保局 医管处-
稽核
4
为加强医疗保险基金管理，确保医保 基金安全运行，维护参保人员的合法 权益。
5
市医保稽 核
指导
区（市）县 大病保险公
医保稽核
司稽核
金监督检查，负责查处骗取社会保险基金工作 的组织、指导和协调；区（市）县社会保险行 政部门负责本行政区域内社会保险基金监督检 查。
市和区（市）县社会保险经办机构协助社 会保险行政部门做好社会保险基金监督检查。
11
第五条 （调查措施）
社会保险行政部门查处骗取社会保 险基金的行为，有权采取下列措施：
我市发生的与基本医疗保险业务相关 的调查事项提供协助稽核。
23
4.疑点调查 对医保经办机构内部业务部门，包括
各业务口，医保监控中心，提出有大 额或异地的费用以及筛查出的可疑数 据的调查。
24
5.外伤调查
确定参保人员在定点医疗机构因意外 伤害所发生的诊疗费用是否符合基本 医疗保险报销政策。
6
虚假费 用
不合法、 不合规 费用
不合理 费用
医保支付费用
7
患者 医 院
医保
8
二、稽核政策依据
9
1.《成都市查处骗取社会保险基金规定》 （政府令第180号）
2.《成都市医疗保险定点医疗机构服务 协议》
10
1.《成都市查处骗取社会保险基金规定》 （政府令第180号）
第三条 （职权划分） 市社会保险行政部门负责全市社会保险基
4.将医疗保险目录范围外的项目,串换成医疗保 险目录范围内涉及金额5000元以上的；
29
5.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业 地址开展医疗服务的；
外分为：在院外伤、出院垫付外伤、 异地外伤费用3种。
25
6.日常巡查 按照 《成都市医疗保险巡查制度（试行）
的通知》（成人社办发〔2012〕248号）文 的要求，开展稽核巡查工作。 巡查方式两种：区（市）县医保局自行开展 的巡查；全市的日常巡查，目前由中国人寿 保险公司负责。 巡查资料按月，由市医保审核相关资料后， 移交属地医保局处理。
日常 巡查
专项 检查
外伤 调查
医保 稽核
举报 投诉 调查
异地 协查
疑点 数据 调查
20
1.举报投诉稽核
对通过信访转办、市（县）长信箱、群众来信等渠 道收悉的举报事项进行稽核。
（1）对属于本医保经办机构受理的信访转办举报， 由受理部门进行登记；对举报人上门和电话举报的， 分别由举报人或受理部门填写《医疗保险举报案件 受理单》。
（2）对不属于本医保经办机构受理的举报，由受理 部门填写《医疗保险举报案件不予受理告知书》， 并将不予受理的理由告知举报人。
21
2.专项检查
组织、参与或联合各相关部门进行与 医疗保险业务相关的检查或针对定点 医疗机构提供的医保服务或申报的医 疗费用，开展定期或不定期的检查及 考核。
22
3.异地费用调查 对异地医疗保险经办机构及有关部门在
13
（五）委托社会中介机构就调查、检 查事项进行审计； （六）依法采取的其他调查、检 查措施。
第六条 （调查方式） 社会保险行政部门工作人员进行
调查、检查，不得少于两人，并应当 出示行政执法证件，制作调查笔录。
14
2.《成都市医疗保险定点医疗机构服务协 议》
第十九条【监督检查】
甲方或受甲方委托的第三方可定期、不定期对 乙方执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协 议情况进行监督检查，必要时可对乙方的医疗 服务过程及医疗费用情况进行监督检查，乙方 应当向甲方或受甲方委托的第三方提供医疗服 务有关的材料和数据。检查完毕后，乙方应配 合甲方或受甲方委托的第三方在《现场检查记 录》等稽核文书上签字确认并加盖公章。对于 乙方提供的资料，甲方及受甲方委托的第三方 应当予以保密。
26
7.异地协查 对异地医疗保险经办机构及有关部门
在我市发生的与基本医疗保险业务相 关的调查事项提供协助稽核。
百度文库27
【解除协议】乙方有下列情形之一的，甲方拒 付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规 金额的3倍要求乙方支付违约金，全额收回乙 方当年周转金，解除本协议且自书面通知送达 乙方时生效，同时向社会公布：
15
三、稽核范围
16
两定 • 定点医疗机构 机构 • 定点零售药店
门诊 • 个人账户基
部
金使用情况
参保 • 城镇职工
人员
• 城乡居民 • 异地参保人员
17
异地就医
城镇职工 普通门诊
城乡居民门 诊统筹
药店个人 账户
大学生门 诊医疗
康复医疗
门诊特殊 疾病
住院
门诊透析
18
四、稽核内容及流程
19
疑点 费用 调查