心肺复苏中几种药物进展

心肺复苏中几种药物进展

2000年8月，美国心脏协会（AHA）和国际Liaison复苏委员会（ILCOR）共同制订了2000年心肺复苏和紧急心脏监护治疗指南。该指南详尽阐述了如何进行心肺复苏的基本生命支持（BLS）和进一步心血管生命支持（ACSL）。在ACSL中，主要包括了电除颤、供氧（通气、气道通畅）、辅助循环和药物治疗。目前的指南关于肾上腺素、血管加压素、普鲁卡因酰胺、利多卡因、胺碘酮，都是建立于合理科学基础上被运用。然而专家们承认对于使用上述药物的合理性目标仍存在问题，因为它们是人类目前心肺复苏期间常规的用药，从而导致在该类领域研究处于高度的优先。因此仍需要对目前常规用药和建议的新药物进一步理解，随着研究进展，近年来对复苏药物有了一些新的认识。

一如何应用肾上腺素

肾上腺素对于心脏骤停病人的益处主要是由于其α受体的兴奋作用，使心肺复苏期间的心肌和脑血流增加。β受体兴奋作用可以增加心肌作功和减低心内膜下血流灌注，并可诱导血小板聚集和诱发心心律失常。

以往使用肾上腺素的标准剂量是1㎎静脉注射（不论体重）。后来认为高剂量的肾上腺素可能更有效，曾经推荐使用递增剂量（1，3，5㎎）或大剂量（5㎎或0.1㎎/㎏）。

随着临床研究进展，目前认为，初始静脉注射高剂量肾上腺素可以增加心脏骤停病人冠状血管灌注压和改善自主循环恢复（ROSC），但可能加重复苏后心肌功能不全。既往研究未发现初始高剂量肾上腺素能改善长期的生存率和神经病学方面的结果，也没有发现高剂量肾上腺素造成病人明确的损害。但最近的一项研究发现在儿童的CPR（心肺复苏）中，尽管大剂量与标准剂量的肾上腺素组在ROSC无差异，大剂量组在24小时生存率和出院生存率均明显低于标准剂量组。

另外肾上腺素的一个众所周知的副作用可诱导血小板聚集，但很少有人去讨论它，其作用被作为一个凝聚体广泛运用于血小板的凝集试验中，血小板的聚集程度与肾上腺素的剂量有关。此外肾上腺素还可以诱导心律失常的药物，如在心脏术后窦性心律下的低血压，予以小剂量的肾上腺素50ug或100ug可以产生室性心动过速或室颤。

在心肺复苏过程中，不推荐常规使用高剂量肾上腺素，但如果1㎎剂量失败，可以考虑使用高剂量（可以接受，但不推荐）。

肾上腺素通过气管途径给药有好的生物利用度，在静脉通道末建立前，是个常规用药途径，一般认为需要较外周静脉途径给药的剂量高2～2.5倍。但是目前有报道认为在CPR期间气道内给药，可引起血压下降。最近有一项动物试验表明，相对于安慰剂对血压没有影响，小剂量的肾上腺素可引起血压下降，而大剂量的肾上腺素可导致血压过度升高。因此认为在灌注压决定生存几率的CPR中，气道内肾上腺素的运用及剂量大小仍有待于进一步研究。而关于对心室静止后的动物模型的研究中，研究者发现静脉途径给药的自主心率恢复率较气道内给药明显升高，因而认为在CPR中，还是优先选择静脉给药。心内途径一般仅用于开胸

心脏按摩或未建立合适的给药途径时。心内注射增加冠状动脉撕裂、心脏压塞和气胸的危险性，也干预了体外胸按压和通气。

而在静脉给药中，除常规的‘弹丸’注射外，有人提出静脉持续注射肾上腺素可能也是一个较好的方法。在一项动物CPR试验中，在首次给予肾上腺素后，一组予以持续性的肾上腺素静滴，一组予以间断肾上腺素静注，结果发现二组在ROSC、冠脉灌注压（CPP）方面均无差异，在ROSC前，持续静滴组的脑皮质血流明显增加，而ROSC后，二组的脑皮质血流无差异，研究认为持续应用肾上腺素可能会对复苏中的脑功能有较好的保护效果。

在CPR期间，为保持重要脏器的灌注，动脉的舒缩功能，即灌注压的维护对于复苏的成功很重要，虽然影响灌注压的机制很多，目前最常用仍为儿茶酚胺。然而在过去的几十年中，关于在CPR期间肾上腺素的使用仍末明确，同时肾上腺素未能决定性地改善生存率，这是众所周知的事实。理想的血管收缩剂应该没有血小板聚集及心律失常等副作用，目前关于非肾上腺素的药物研究中，一些药物显示较好的应用前景。

二加压素

加压素是一种天然的抗利尿激素，在高剂量时，产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用。研究发现，经过心肺复苏并存活者内源性加压素水平较高，因此推论外源性加压素对于心脏骤停的患者可能有益。研究还发现，在心肺复苏期间，加压素能增加冠状灌注压、重要器官血流和脑部氧释放，由于没有β肾上腺素能激动，因而不增加心肌耗氧和诱发室颤。

加压素是一种有效的外周血管收缩药物，在2000年ACSL中，建议在治疗成人顽固性休克导致的室颤方面可以替代肾上腺素（Class Ⅱb，可以接受，有相当的支持证据）。对于使用肾上腺素以后仍心搏停止者加压素可能有效（class indeterminate，不推荐，但不禁止），对于心室停搏或无脉搏的电活动也有效。加压素能有效支持血流动力学，可用于血管扩张性休克，如败血症休克（Class Ⅱb）。

最近的动物研究发现血管加压素在存在内源性或外源性肾上腺素时效果更好。肾上腺素联合血管加压素相对于单独使用肾上腺素或血管加压素，在窒息动物模型的CPR期间更能维持一个较高CPP,导致在动物模型中其复苏成功率更高，而在早期的电-机械分离CPR中，肾上腺素联合血管加压素并不优于单独使用肾上腺素的效果。研究认为心脏停跳导致的病理生理变化可能会对血管加压素的药理作用产生影响，如上述结果延伸至人类的复苏，在心肺复苏早期无ROSC，联合使用肾上腺素和血管加压素是明智的。这种观点并不新颖，早在1996年，8例在早期（15－25min）使用2－15mg 肾上腺素无ROSC者,在使用40u血管加压素后3例ROSC。相似的临床结果有10例在40minCPR内接受18mg的肾上腺素无ROSC者，在接受1u/kg的血管加压素后，有4例ROSC。

血管加压素目前被认为是在CPR期间可替代肾上腺素的一种药物，血管加压素被建议在CPR中应用，但其临床效应仍未完全确定，临床关于这方面的研究较有限，一项meta分析表明，相对于肾上腺素，其ROSC为63％，出院生存率为16％，而肾上腺素为59％、14％。在动物试验中，血管加压素与安慰剂对ROSC的相关性分别为93%、19％，而肾上腺素的相关性为52％。