重度颅脑外伤并脑疝

2019年10月24日14时58分首次病程记录

患者xx，男，92岁，农民，住院号305491；于2019年10月24日14时29分因"摔倒致意识不清、呕吐2小时（代）。"急诊入院。

病例特点：2小时前患者摔倒致神志不清，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内物，无胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻，家属发现后急送我院急诊，行头颅CT示：1. 两侧额颞叶挫裂伤，两侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血； 2. 两侧基底节区腔梗灶，脑白质脱髓鞘改变； 3. 右侧颞顶骨及蝶骨右翼骨折； 4. 右侧鼓室鼓窦渗出性改变； 5. 两肺炎症； 6. 右肺微小结节，建议追踪复查； 7. 右侧中间段支气管及中下支气管狭窄； 8. 肝及右肾囊性灶；急诊以"1.重度颅脑外伤并脑疝 2.双侧额颞顶部硬膜下血肿3.蛛网膜下腔出血4.双侧额颞叶脑挫伤5.右侧颞顶骨骨折6.蝶骨骨折7.肺炎"收入我重症医学科。现患者神智浅昏迷，精神差，烦躁，大便未解，行经尿道尿管留置术后，小便引流通畅。入院查体： T：36.9℃ P：94次∕分 R：12次∕分（呼吸机辅助呼吸） BP：167∕110mmHg，神志浅昏迷。发育正常，营养一般，平车推入病房，被动体位，查体不合作，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头枕部有一长约10㎝的撕裂伤，伤口辅料干燥。双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径约5.0mm，对光反射消失。口腔黏膜无岀血及异常分泌物，舌后坠，咽无红肿。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺质软。双肺动度一致，呼吸频率12次∕分，节律规整，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，心前区无隆起，触之无震颤，心界不大，心率次∕分，律齐，各瓣膜听诊区闻及病理性杂音，腹平软，腹部未触及异常包块，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区叩击痛。查体不配合，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

辅助检查：头颅CT：1. 两侧额颞叶挫裂伤，两侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血； 2. 两侧基底节区腔梗灶，脑白质脱髓鞘改变； 3. 右侧颞顶骨及蝶骨右翼骨折； 4. 右侧鼓室鼓窦渗出性改变； 5. 两肺炎症； 6. 右肺微小结节，建议追踪复查； 7. 右侧中间段支气管及中下支气管狭窄； 8. 肝及右肾囊性灶；

拟诊讨论：初步诊断：1.重度颅脑外伤并脑疝 2.双侧额颞顶部硬膜下血肿3.蛛网膜下腔出血4.双侧额颞叶脑挫伤5.右侧颞顶骨骨折6.蝶骨骨折7.肺炎诊断依据：1、患者男，42岁，以"摔倒致意识不清、呕吐2小时（代）。"为主诉入院。2、神志浅昏迷。双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径约5.0mm，对光反射消失。双肺动度一致，呼吸频率12次∕分（呼吸机辅助呼吸），节律规整，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，心前区无隆起，触之无震颤，心界不大，

心率94次∕分，律齐，各瓣膜听诊区闻及病理性杂音3、头颅CT平扫示：1. 两侧额颞叶挫裂伤，两侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血； 2. 两侧基底节区腔梗灶，脑白质脱髓鞘改变； 3. 右侧颞顶骨及蝶骨右翼骨折； 4. 右侧鼓室鼓窦渗出性改变； 5. 两肺炎症； 6. 右肺微小结节，建议追踪复查； 7. 右侧中间段支气管及中下支气管狭窄； 8. 肝及右肾囊性灶；

鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划：完善检查，给予重症监护、吸氧、补液、止血、抗炎、醒脑、营养支持等对症治疗。告知家属患者病情危重，告病危，观察患者病情变化，及时对症治疗。请神经外科会诊，评估手术指征，拟行颅内血肿右侧去骨瓣减压+右侧颅内血肿清除术。

记录医师：主治医师：

2019年10月24日16时12分右锁骨下深静脉穿刺记录患者病情危重，为便于抢救，补液，监测中心静脉压，给予右锁骨下深静脉穿刺置管术。选右侧锁骨中外三分之一锁骨下1cm为穿刺点，穿刺针与皮肤成30度角，针尖指向胸骨上窝方向，沿锁骨内下缘负压进针，进针3cm可见暗红色血液流出，沿穿刺针置入导丝，退针、扩皮，沿导丝置入中心静脉导管，妥善固定。手术顺利，患者无不适，

主治医师：