老年骨折患者风险评估、围手术期处理及术后并发症预防

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美国心脏病协会NYHA分级
▪ I级 ▪ 患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困
难或心绞痛。 ▪ II级 ▪ 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下
可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 ▪ III级 ▪ 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 ▪ IV级 ▪ 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加
三）呼吸困难
既是常见症状又是体征。通过他人观察判断呈现的呼吸困难状态也称呼吸困难。
四）咯血
喉以下呼吸道或肺组织的出血经口腔咳出，可以从痰中带血到大量咯血。
五）发热
是临床常见的症状之一，主要是因肺部感染而引起，也可因肿瘤 组织坏死引起。
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二、常见疾病
一）老年人肺炎：
临床表现极不典型，起病隐袭，应引起足够重视。
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▪ 2.脑梗塞：1）常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中 的80%。与其相关性较大的几个疾病是：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律 失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。
▪ 2）约4/5的脑栓塞发生于前循环，特别是大脑中动脉，出现偏瘫，偏身感觉障碍，失 语或局灶性癫痫发作等，偏瘫以面部和上肢较重，椎基底动脉系统受累约占1/5，表现 眩晕，复视，交叉瘫或四肢瘫，共济失调，饮水呛咳，吞咽困难及构音障碍等，栓子 进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞导致突然昏 迷，四肢瘫或基底动脉尖综合征，大多数患者伴有风心病，冠心病和严重心律失常等， 或心脏手术，长骨骨折，血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞（气急，发绀，胸 痛，咯血和胸膜摩擦音等），肾栓塞（腰痛，血尿等），肠系膜栓塞（腹痛，便血 等），皮肤栓塞（出血点或瘀斑）等体征。
老年骨折患者特点及围手术期处理
1 老年患者生理特点
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我科老年患者纳入 标准
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2 手术风险的评估
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4 术后并发症的防
治
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重。
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心肌梗死状态分级
▪ I级 ▪ 无肺部啰音和第三心音 ▪ II级 ▪ 肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 ▪ III级 ▪ 肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿) ▪ IV级 ▪ 休克
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我科老年患者心功能特点及应对方法
▪ 我科室老年患者往往合并有心功能不全，应常规给予入院 行ECG及超声心动图彩超，了解心室结构变化及功能情况。
三、肺脏及肺功能
肺脏重量变为原来的1/5。弹性降低，张力减弱，胸廓 前后径增大，易形成肺气肿
四、气体交换
老年人肺胞的数目减少，弹性减弱，影响组织 供氧水平。
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一）咳嗽、咳痰 为呼吸系统疾病中最常见症状之一。老年 人由于呼吸道功能的改
变，常常会出现咳嗽乏力，普液粘稠密不易咳出。
二）胸痛
为临床常见症状。老年人多患有阴塞性肺气肿，当用力咳嗽时，可引 起气胸。
二）老年性慢性支气管炎。
临床主要表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难。常见并发症为：肺气肿、 肺不张、支气管扩张和自发性气胸等。
三）慢性肺源性心脏病
由于支气管、肺、胸廊或肺血管的慢性病变导致肺动脉高压、 右心负荷加重，进而造成右心室肥厚、扩大甚至右心衰竭的心脏病。
四）肺癌
是最常见的肺部恶性肿瘤，以40岁以上的男性患病率高，治疗以手术、放 化疗为主。
▪ 我科室老年患者自行摔伤往往导致股骨转子间骨折、股骨 颈骨折，如果老年患者冠心病、心肌梗塞病史行冠状动脉 支架术，应避免手术选择电刀。手术止血应选择压迫止血、 结扎止血，必要时药物止血的方法。
▪ 支架术后老人长期服用阿司匹林等抗凝药物，如果进行髋 关节置换等大切口手术时应停止抗凝药物10天后再进行， 较为安全。
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老年人合并脑部常见疾病
▪ 1.阿尔茨海默病：患者记忆力降低、生活 自理能力逐步丧失。创伤及麻药、手术易 加重患者痴呆的进程，并使老人出现幻视、 幻听、胡言乱语、乱动，术后容易出现固 定装置的松动、骨折端移位的风险。使骨 科治疗的整个进程难以进展。对于术后出 现精神症状的患者可适当的应用醒脑静等 改善微循环的药物，促进麻醉药物从脑中 代谢出去。根据我科室以往经验，应用醒 脑静，短期内疗效较好，平均好转日期为1 周。
▪ 心功能分级III级及以上手术风险极大，患者往往术后出现 心衰的表现，而老年患者一旦出现心衰往往难以逆转的！
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神经组织功能改变
▪ 老年人神经数量逐渐减少，脑重量减轻，脑细 胞数量自30岁以后呈减少趋势，>60岁减少尤 其显著,>75岁可降至年轻时的60%左右.
▪ 另外脑血管硬化,脑血流阻力加大,氧及营养素 的利用率下降,致使脑功能逐渐衰退并出现某 些神经系统症状，如记忆力减退、健忘、失眠， 甚至产生情绪变化及某些精神症状。
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老年患者生理特点
S 呼吸功能改变 M 心功能改变 A 脑血管意外 R 免疫力 T 其他注意点
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一、上呼吸道
呼吸道异物的排除主要靠其分泌的粘液及纤毛的 运动。功能下降，会致吸入性肺炎。
二、胸壁和肌肉骨髓组织
随着身体老化，胸椎的背曲弧度加重而产生脊柱后 弯，致活动度降低，使老年人的呼吸功能减退。
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心血管功能的改变
▪ 心脏生理老化的主要表现在心肌萎缩，发生纤维样 变化，使心肌硬化和心内膜硬化，导致心脏泵血效 率下降，每分钟有效循环血量减少。心脏冠状动脉 的生理性和病理性硬化，使心脏本身血流减少，耗 氧量下降，对心功能产生进一步影响，甚至出现心 绞痛等心肌供血不足的临床症状。
▪ 另外，随着年龄增长血管也发生一系列变化，如血 管壁生理性硬化渐趋明显，管壁弹性减退，而且许 多老年人伴有血管壁脂质沉积，血管壁弹性更趋下 降、脆性增加，结果使老年人血管对血压的调节作 用下降，血管外周阻力增大，血压升高；脏器组织 中毛细血管的有效数量减少及阻力增大，组织血流 量减少，易发生组织器官营养障碍，血管脆性增加， 血流速度减慢，老年人发生心血管意外的机会明显 增加。