肾性水肿的中医辨证论治

判断转归和预后
《诸病源候论》提出水肿五不治，即“第一，唇黑 伤肝；第二，缺盆平伤心；第三，脐出伤脾；第四， 足下平满伤肾；第五背平伤肺。凡此五伤，必不可 治。”
《千金翼方》对水肿亦有五不治，认为“一、面肿 苍黑，是肝败不治；二、掌肿无纹理，是心败不治； 三、腹肿无纹理，是肺损不治；四、阴肿不起，是肾 败不治；五、脐满肿反者，是脾败不治。”
• 水肿部位的凹陷性较明显，且水肿部位与体位有明 显关系，多为下垂性水肿。
• 伴有肾病综合征的其他体征，如大量蛋白尿、低蛋 白血症、高脂血症等。
肾病综合征
肾炎性水肿的特征
• 多首先出现于眼睑和颜面部，以早晨起床时最为明 显。
• 虽为可凹陷性水肿，但水肿部位组织较肾病性水肿 坚实，可凹陷性较差。
• 水肿发展顺序，首先出现眼睑及颜面部水肿，而后 随着病情的加重延及下肢及其他部位。
肾性水肿的中医辨证论治
水肿是临床常见症状之一。肾性水肿是由于肾脏 疾患所造成的水肿。
引起肾性水肿的原因有：肾小球滤过率降低，水 钠潴留；全身毛细血管通透性改变，使体液进入组 织间隙；血浆白蛋白水平降低，引起血浆胶体渗透 压降低；有效血容量减少，致继发性醛固酮增多。
中医认为与水液代谢关系最为密切的脏腑 是肺、脾、肾，这三个脏器的功能失调是引 起水肿发生的关键所在，中医将肾性水肿归 属于“水气病”范畴。本课件从中医理论角 度论述了肾性水肿的辨证论治。
水肿的转归较为复杂，一般而论，病在肺，在 标，较浅；病在肾，在本，较重；病在脾，为枢， 不可失治。阳水邪实，正邪相争，若正胜邪却，肿 退则病追；若正虚邪恋，水肿缠绵，则病进。阳水 表解，而内损脾肾，气化不利，阳水可转为阴水； 若阴水复感外邪，本虚标实，亦可转为阳水。水肿 反复，阴阳气血日渐耗伤，可导致重症。若脾肾虚 损日重，损及肝、心、胃，肠，脑等，则病情恶化。 水肿的预后，若发展到关格则属于危候。
呆身重者，多属湿；水肿而伴有咽痛溲赤者，多属热；因疮疡、 猩红赤斑而致水肿者，多有湿毒。
若水肿较甚，咳喘气急，不能乎卧者，病变部位多在肺； 水肿日久，纳食不佳，四肢无力，苔腻身重者，病变部位多在 脾；水肿反复，腰膝酸软，耳鸣神疲者，病变部位多在肾；水 肿不甚，头晕目花，易怒舌红，病变部位多在肝。
判断转归和预后
肾性水肿的基本概念
水肿的病理生理是水钠潴留。肾是机体排除 水、钠的主要器官，当肾脏患病时，水、钠排 出减少，乃至水、钠潴留而形成水肿，称为肾 性水肿。
肾性水肿的临床特点
肾病性水肿的特征
• 常首先出现于面部，并迅速发展至全身，亦可一开 始即为全身分布的水肿。
• 水肿形成和发展快，常在短时间内迅速出现明显的 全身性水肿，并伴有胸、腹水。
脾虚湿盛证
• 证候特点：本证多见于慢性肾炎或肾病综合征迁延难愈，反 复发作者。浮肿程度有轻有重，多伴有消化能力减退，脘腹 胀满，甚至恶心呕吐，气短乏力，舌淡，边有齿痕，苔白腻 ，脉濡细。
• 病因病机：外感或内伤于湿邪，困遏脾气，使脾失健运，水 湿内停，泛溢肌肤而发为水肿。
• 治法方药：治以益气健脾，助运化湿。方以参苓白术散化裁 ，处方：党参15g 茯苓20g 白术10g 炒苡仁10g 炒扁豆10g 陈皮10g 山药10g 砂仁6g（后下）桔梗6g 车前子20g
• 加减运用：脾阳虚者，可加炮附子，草果或以实脾饮化裁； 水肿较重者，加冬瓜皮、抽葫芦。
气滞水停证
• 证候特点：多见于慢性肾炎急性发作或肾病综合征，全身浮 肿较重，反复发作，腹胀明显，胸闷气短，恶心呕吐，尿少 ，舌红，苔薄黄，脉弦滑 。
• 病因病机：久病而致脾肺气滞，使三焦气机壅塞，决渎无权 ，而致水湿内停，溢气肌肤，故全身浮肿较重，反复发作； 肝木乘脾，脾失健运，胃失和降，故见腹胀明显，胸闷气短 ，恶心呕吐。
思考
肾病性水肿和肾炎性水肿的特征分别是 什么？ 如何辨阴水和阳水，实肿和虚肿？
思考提示
肾性水肿的辨证论治
水肿的中医常见证候
风水泛滥证 脾虚湿盛证 气滞水停证 水瘀互阻证 肺脾气虚证 肾阳亏虚证 肝肾阴虚证
重点提示： 水肿的中医常见证候
风水泛滥证
证候特点：此证多见于急性肾炎、慢性肾炎急性发作者。以 起病急、水肿显著为主要特点，可伴有发热、咽痛、咳嗽、身 痛、苔白腻或薄白，脉浮滑或浮数。
• 伴有慢性肾炎的临床表现，如高血压及尿量减少等 表现，尿液检查有蛋白尿、血尿或管型尿。
慢性肾炎
中医如何辨证论治肾性水肿？
肾性水肿的中医辨证要点
辨阳水和阴水
水肿以阴阳来分，可分为阳水和阴水。
阳水初起多有外感，属表、属实；阴水病久多有内伤， 属里、属虚。
阳水起病急骤，水肿较重，常以面目先肿，然后发展到 全身，皮色光亮而薄，按之凹陷，易于恢复；阴水起病缓慢， 水肿较轻，常以晨起面肿，入暮肿重，皮色萎黄，甚则灰黯， 按之凹陷，不易复起。
病因病机：因外邪侵袭肺卫，肺失宣降，既不能敷布水津， 又影响水道通调。上病及下，肺肾同病，水邪外溢而为浮肿。
治法方药：治以宣肺利水。以麻黄连翘赤小豆汤加减，处方： 炙麻黄6g 连翘10g 炒杏仁10g 赤小豆 20g 桑白皮15g大枣6 枚 生姜6g 冬较 高者，可以浮萍代麻黄。
实肿多见于青少年病人，虚肿多见于中老年病人。
《医宗必读·肿胀》说：“先肿于内而后肿于外者，为实； 先肿于外而后胀于内者，为虚。小便黄赤，大便秘结为实； 小便清白；大便溏泄为虚”。脉“滑实有力为实；弦浮虚细 为虚。色红气粗为实，气悴声短为虚”。
分清病因和病位
由于外邪侵入的不同，临床表现亦有区别。 水肿头面为主，恶风头痛者，多属风；水肿下肢为主，纳
《丹溪心法·水肿》说：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩， 大便闭，此属阳水。……若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便 少，不涩赤，此属阴水。”
辨实肿和虚肿
水肿以虚实来分，又可分为虚肿和实肿。
实肿以邪实为主，或虽有本虚，亦以实证多见，常伴有 风、湿或湿热、湿毒等六淫症状。虚肿以本虚为主，或虽有 外邪，亦以虚证叠见，常伴有肺，脾、肾或肝、心等虚损症 状。