不同浓度肝素钠封

短期凝血指标变化

C 组患者封管后 PT , AM和 TT 与基础值比较， 差异均无统计学意义(P >0. 05). 此外， 各组 中每周透析 2 次和3 次的患者比较， 短期凝 血指标的变化情况差异无统计学意义(P > 0. 05)反复鼻扭. (特别是封管后 4 h 之内)， 予鱼精蛋白静脉推注处理后大部分能止血;2 例出现反复牙眼出血， 但程度均较轻;2 例出现颈内静 脉置管处渗血;1 例患者因为胸腔积液在透析期间转变 为血性而改为低浓度封管 (625 U/ml) 和低分子量肝素 透析退出研究;1例患者因为反复出现大便隐血阳性， 怀疑消化道出血可能与纯肝素封管所致出血倾向有关 而改为低浓度 (625 U/ml . ) 封管及低分子量肝素透析 而退出研究。


肝素特点

普通肝素是由一组带负电荷的粘多糖大分子组成， 在体内外均 具有抗凝血的作用。主要与抗凝血酶Ⅲ结合而增强其对活化的凝 血因子Ⅱ、 Ⅳ、 Ⅹ、 Ⅺ、 Ⅻ的抑制作用， 从而起到灭活凝血 酶、 凝血因子Ⅹ、Ⅺ、 Ⅻ的作用 具有半衰期短、 价格便宜、 监测方便特点



过量后可用鱼精蛋白中和等优点
不同浓度肝素钠封管液对血液透析患者深静脉 留置导管功能的影响
血透室 瞿国美
背景

目前我国大约有超过200万的终末期肾病患者， 且发病率呈不断 升高趋势， 严重影响人类健康,维持性血液透析是进行肾脏替代 治疗的主要方式 ，可靠的血管通路是此类患者的 “生命线” 。 新进入血液透析治疗的患者使用临时性深静脉导管作为血管通路， 颈内静脉留置临时透析导管具有一种安全、 可靠、 留置时间长 的优点， 已成为最常用的血液透析临时性血管通路。 肝素钠生理盐水溶液是目前使用最广泛的封管液， 但是临床上 不同透析中心采用的肝素封管液浓度相差甚远。
导管相关感染及血小板

在为期 1 个月的观察中 A 组和 B 组患者未发生导管 相关感染事件。 C 组中 1例在置管 23 d 后出现可疑 导管相关感染， 经抗生素治疗后好转未拔管。 A 组患者中2 例出现血小板减少， 但程度并不严重(Pl t>5x109 /L )， 减少血液透析时肝素剂量后血小板水 平未再下降， 稳定于( (5-8)x109 /L 的水平。 B 组和C 组中无患者出现血小板显著下降。


短期凝血指标变化


采用纯肝素封管的A 组在封管后短时间内凝血 指标出现显著变化，30 min 时PT , AM ， 和 TT 指标均较基础值显著延长(P < 0. 01) ; 4 h 后PT, APTT， 和TT 仍显著高于基础值(P < 0. 05);但 24 h 后 PT ,TT 恢复(P> 0. 05 ), APTT 仍显著超过基础值(P < 0. 05 ) . B组患者封管后 30 mi n 仅 AM 显著超过基础 值(P < 0. 05)，且在4 h 后与基础值比较差异 无统计学意义(P > 0. 05).
结论

1040 U/ml浓度的肝素封管液对患者凝血功能 影响较小，临床出血和血栓形成的风险也较低， 出现导管相关感染和血小板减少的比例也较低， 适用于大多数血 . 液透析患者。高凝倾向的患 者可能需要更高浓度的肝素封管液， 而有出 血倾向的患者可能更适合使用更低浓度封管液. 上述结论尚有待更大样本研究的证实。
血栓事件


C 组中 2 例因管路形成血栓而重置管 ，退出 研究(6. 7% )， 部分患者在透析前回抽的封管 液中残留细线状凝块 ， 5 例患者在后期出现 流速下降(16. 7% )。 总体比较C 组血栓事件发生率显著高于 A 组 和 B 组(23. 3% 比0、10% ,P < 0. 05)。

结论


健康人血浆肝素半衰期为 37 mi n， 尿毒症患者则会 延长至 60- 90 min 。 在血液透析结束时使用肝素钠 生理盐水进行颈内静脉留置双腔导管封管是血液透析 中心的常规操作， 但肝素钠封管液的浓度并不统一， 目前没有推荐的最佳浓度。 肝素用量过高会导致出血倾向和肝素相关血小板减少 等并发症;而肝素用量不足又会导致导管血栓形成影响 透析血流速度和透析效果， 还可能增加导管相关感染 的风险。
因此成为血液净化治疗中应用最广泛的抗凝药物
不同肝素浓度差异

肝素用量过高会导致出血倾向和肝素相关血小 板减少等并发症; 而肝素用量不足又会导致导管血栓形成影响透 析血流速度和透析效果， 还可能增加导管相 关感染的风险。

不同浓度肝素液进行颈内静脉留置双腔导 管封管的研究

秦伟等观察了规律血液透析患者采用不同浓度肝素液进行颈内静 脉留置双腔导管封管时对患者凝血功能、出血倾向、导管血栓形 成等的影响,探讨合理的封管浓度。 90例颈内静脉留置双腔导管作为维持性血液透析血管通路的患者 根据不平衡指数最小分配原则随机分为3组(均n=30),分别采用不 同浓度肝素钠溶液进行封管.A组:纯肝素钠封管(6250 U/ml);B组: 中浓度肝素钠(1040 U/ml)+生理盐水溶液;C组:低浓度肝素钠(625 U/ml)+生理盐水溶液. 测定封管后短期凝血功能,监测出血倾向、通路血栓形成情况、 感染情况及血小板变化.
出血事件



B 组患者中仅2例患者出现透析结束早期鼻出 血，但程度轻微， 1 例出现置管处渗血。 C 组患者中则无出血病例。 总体比较 A 组出血事件发生率显著高于 B 组 和 C组(26. 7% 比 10%、 0,P < 0. 05)
血栓事件


A 组患者中没有血栓事件发生在每次透析前回 抽的封管液中也仅有少量细小的血凝块。 B 组中1例患者因血栓形成而退出研究 (3. 3% ) 部分患者透析前回抽的封管液中可以 见到少许小血凝块，2 例患者在置管后期( (3 周)出现流速减慢但仍能继续透析(6. 7% ) 。
结论


在本研究中我们发现， 3 种不同浓度的肝素钠 封管液在凝血指标、 出血事件、 血栓事件、 感染和血小板减少等方面都有显著的差异 不同的封管液浓度对凝血机制的影响差异很大. 本研究高浓度的肝素钠溶液封管对患者的凝血 机制影响显著，患者的凝血机制在封管后24 h 仍不能恢复， 虽然这样可有效的避免血栓事 件，但是并发出血的风险显著高于其他两组， 而且部分患者的出血情况还比较严重。
结论


随着持续性肾脏替代治疗(CRRT)的逐渐推广， 许多 危重患者也通过颈内静脉置管进行血液净化治疗。 这 些患者大多都有不同程度的凝血机制异常或出血倾向 甚至合并严重的出血， 因此在这些患者中颈内静脉置 管肝素封管液的浓度选择就相当重要。 鉴于在这些患 者中不便实施随机对照研究， 因此 目前 CRRT 患者 颈内静脉置管封管液的适宜浓度并无定论。 本研究结果显示， 中等浓度的肝素封管液对凝血机制 的影响持续时间短(<4 h )， 而且能很好的避免血栓事 件， 提示对于进行CRRT治疗的患者， 中等浓度的肝 素封管液是值得推介的， 而对于合并严重出血倾向或 活动性出血的患者适用低浓度肝素封管液。