颅脑外伤病人的临床特点和麻醉处理

颅脑外伤病人的临床特点和麻醉处理

⒈临床特点

⑴伴有意识改变的创伤病人应考虑是否存在脑损伤，必要时应采取Glasgow昏迷评分评价意识状态。

⑵脑外伤手术的主要目的是清除颅内血肿。除伤及延髓、呼吸中枢衰竭或濒死者，单纯颅脑外伤一般不发生休克。因此，成人脑外伤后若出现低血压应首先考虑有无伴有其他部位、尤其是胸腹腔脏器损伤所致内出血。

⑶严重头部外伤的主要死因是颅内血肿、颅内高压、脑组织缺氧和水肿。颅内压(ICP)、脑血流量(CBF)和脑代谢率(CMRO2)是脑部损伤时麻醉必须考虑的三大要素。脑灌注压(CPP)= MAP-ICP，因此保持MAP大于80mmHg，同时防止ICP升高是保证脑部血液灌注的关键。近年来采用监测颈静脉球氧饱和度(SjO2)可间接反映脑的灌注。

⒉麻醉处理

⑴颅脑外伤患者麻醉管理的基本原则：保证氧供，维持循环功能稳定及避免增高ICP。早期救治包括给氧、降低ICP、控制气道、过度通气等。对需要补充血容量的病人，宜选用血液制品或血浆代用品等，胶体类溶液优于晶体溶液，可以减少脑含水量和ICP增加。

⑵呼吸管理：除轻微颅脑外伤或简单和表浅的手术外，不论病人清醒与否，均应行气管插管术，以便控制通气和预防误吸。清醒气管插管引起的反应可能导致ICP明显升高，应尽可能避免。深昏迷病人可能不需使用全麻药，仅用肌松药便可行气管插管，甚至施行手术。

⑶血压调控：脑损伤常因脑出血或水肿而并发ICP升高，控制颅内高压措施包括限制液体入量(伴有低容量性休克除外)、利尿、巴比妥类镇静、过度通气。高血压多为ICP增高的反应，不需处理。如用降压药治疗可能导致脑灌注下降，从而引起脑缺氧，适得其反。颅骨瓣打开后，脑减压过程中，可能导致血压骤降，应提前做好输血准备，维持充足血容量。

⑷麻醉用药和注意事项：①静脉麻醉药（氯胺酮除外）、镇痛药和镇静药均可降低CBF 和CMRO2，宜选用；氯胺酮不单独用于脑损伤患者（严重颅脑损伤禁用），可谨慎地与其他静脉麻醉药联合应用；②ICP明显增高的脑损伤患者不宜选用氧化亚氮（N2O），可能存在颅内气腔的患者（如冲击伤或复合性颅骨骨折患者）禁用N2O；③可释放组胺的肌肉松弛剂（如箭毒、阿曲库铵）应少量分次用药，尽管琥珀胆碱有增加颅内压的作用，但当需要快速肌松时仍可选用；④严重颅脑损伤并伴有颅内高压的患者宜全凭静脉麻醉，或在打开颅骨切开硬脊膜后复合吸入麻醉；⑤麻醉手术中尽量避免血压波动，维持循环稳定。诱导期应防低血压，苏醒期注意避免咳嗽和急性高血压。