青少年高血压的管理策略(完整版)

青少年高血压的管理策略（完整版）

20世纪70年代，医学界对于儿童高血压没有一致的定义，并且在无症状的儿童或青少年中不常规测量血压。那时人们认为儿童高血压是一种罕见的疾病，即使发现儿童血压升高，也会被认为是继发于其他的疾病。直到1977年，NHBPEP(National High Blood Pressure Education Program )制定了第一个儿童高血压临床实践指南。近年，随着多项大规模的儿童血压流行病学调查研究，加拿大、美国、欧洲等均制定、更新儿童高血压的诊疗指南。近期2018中国高血压防治指南发布，其中对儿童与青少年高血压的诊断、治疗等均有更新。

青少年高血压的定义和流行病学

青少年期是指从标志青春期开始的第一性征及第二性征的出现到发

育成熟的大约10年的过渡期。WHO定义青少年期为12岁-19岁；大多数西方国家界定为11-12岁至21-22岁。我国把青少年期定义为11-12岁至17岁-18岁，相当于中学教育阶段。2018年中国高血压指南把儿童高血压定义为1-18岁。青少年时期发生的高血压，以原发性高血压为主，多数表现为血压水平的轻度升高(1级高血压)，通常没有不适感，无明显临床症状，常常因为不易被发现而漏诊。

儿童原发性高血压症状轻微不易发现导致该病的知晓率和诊断率很低，流行病学统计具有一定困难。根据2010年全国学生体质调研报告,我国中小学生的高血压患病率为14.5%，男生高于女生(16.1% vs

12.9%)[1]。另外一项对于中国儿童青少年高血压患病率的Meta分析纳入48个研究的儿童青少年高血压患者共29804人，研究显示中国儿童青少年高血压患病率为6.47%[2]。美国对于青少年高血压发病率也进行了多项研究。自1999-2012年间，对美国2000余名8-17岁儿童血压监测，发现其高血压发病率1.6-3.1%左右[3]。2016ESH儿童青少年高血压指南纳入了多项大规模流行病学研究，发现欧洲不同国家青少年高血压患病率在2.2%-22%不等[4]。

近年随着多项临床研究结果公布，发现约30%-40%的儿童在被诊断为高血压的时候已经出现靶器官损害的早期改变,以左心室构型改变为主[5] 。有研究发现青少年高血压可持续至成年，并且在没有干预的情况下，约40% 的高血压儿童发展成为成年高血压病人，高血压儿童在成年后发生心血管疾病及肾脏疾病的风险明显增加[6]。

青少年高血压的危险因素和病因

青少年原发性高血压的影响因素较多，其中肥胖和盐摄入过多是关联

性最高的危险因素。越来越多的研究证实肥胖与青少年高血压存在密切关系，约50%的青少年高血压伴有肥胖；肥胖的青少年6年后高血压的发病率是正常体重儿童的4~5倍。近期我国的一项研究纳入20年（1995～2014）来5个中国连续横断面调查的数据，包括共计943128名年龄介于7～17岁超重和肥胖的儿童和青少年的血压水平。研究结果发现1995～2014年超重、肥胖和高血压患病率分别增长3.8倍、6.8倍、1.4倍。其中血压水平和高血压患病率升高伴随BMI增加，尤其以超重组最为显着[7]。

近年我国众多研究显示儿童高血压与食盐多有关。米杰教授团队于2012年-2015年进行了“十二五”中国儿童青少年高血压及盐摄入水平现状的多中心调查。分析后发现9-17岁儿童每日膳食盐摄入量超过WHO 建议水平（每日膳食食盐摄入量<5g）的2.4倍，儿童吃盐与成人一样多或者摄取钠量最高，罹患高血压的风险要高出2-3倍。除肥胖和高盐摄入外，青少年高血压的其他危险因素还包括父母高血压史、低出生体重、早产、盐摄入过多、睡眠不足及体力活动缺乏等。

青少年高血压的评估和诊断

我国高血压指南对于中国儿童血压参照标准一直在不断完善[8-9]。我国高血压指南对于3-17岁儿童和青少年将血压值在P90-P95或≥

120/80 mmHg定义为“正常高值血压”；( P95 -P99 ) + 5 mmHg为1级高血压；≥P99 + 5 mmHg为2级高血压。而美国高血压指南的青少年高血压阈值与我国略有不同，2017AAP儿童和青少年高血压临床实践指南，使用新的成人血压切点来定义≥13岁青少年的高血压，将血压分为以下等级：正常血压<120/80，血压升高120-129/<80，1级高血压

130-139/80-89，2级高血压≥140/90 mm Hg。

对于高血压的准确测量和诊断是青少年高血压的重要评估部分。目前对青少年原发性高血压的诊断性评估包括4个方面：(1)评估血压水平的真实性；(2)进行高血压程度分级；(3)排除继发性高血压；(4)检测与评估靶器官损害及程度；(5)评估糖尿病等其他合并症。

青少年高血压的管理

2018中国高血压防治指南建议针对原发性高血压儿童，应将其血压降至P95以下；当合并肾脏疾病、糖尿病或出现靶器官损害时，应将血压降至P90以下[9]。而2017年AAP (American Academy of Pediatrics) 建议儿童和青少年原发性高血压患者，非药物治疗和药物治疗的目标均应使收缩压和舒张压小于P90，13岁以上的青少年则目标值

<130/80mmHg[10]。这一标准的制定主要是由于有一些研究证据表明部

分儿童血压控制在P95以下但是高于P90(或>120/80mmHg），仍出现如左室肥厚等靶器官的损害。

青少年高血压的治疗中应以生活方式干预为主并贯穿始终，多数患儿经过生活方式干预后，其血压可达到控制标准。生活方式包括减重、控盐等。当高血压患儿出现高血压的临床症状、合并糖尿病、诊断为继发性高血压或者出现靶器官损害等情况之一或达到2级高血压时就应启动药物治疗。儿童高血压的药物治疗原则是从小剂量、单一用药开始，同时兼顾个体化，视疗效和血压水平变化调整治疗方案和治疗时限,必要时联合用药。对于青少年高血压的用药，不同国家指南推荐略有差异。2018加拿大高血压指南中推荐ACEI（依那普利，赖诺普利和福辛普利），ARB（氯沙坦，坎地沙坦，奥美沙坦，缬沙坦）,长效二氢吡啶类CCB（氨氯地平、非洛地平）为一线儿童降压药物，β-blocker可作为代替选择，而利尿剂由于在儿童高血压中的单独应用无系统性研究并且应用易发生电解质紊

乱以及儿童脱水等副作用，因此并未作为一线药物推荐[11]。2017AAP 指南推荐儿童高血压药物起始治疗时可选择ACEI，ARB，长效CCB或噻嗪类利尿剂[10]。目前我国经国家药品监督管理局批准的儿童降压药品种有限，用药主要参考药品说明书，有儿童用药说明的可以采用，没有的则不推荐使用。其中ACEI类被批准的儿童用药仅有卡托普利；利尿剂被批准的儿童用药有氨苯蝶啶、氯噻酮、氢氯噻嗪、呋塞米；二氢吡啶类CCB 被批准的儿童用药有氨氯地平；肾上腺受体阻滞剂被批准儿童用药有普萘洛尔、阿替洛尔及哌唑嗪；而ARB类药物目前尚无被批准的儿童用药[9]。