国内外分娩镇痛现状概述

历史发展

Victoria女王在日记中写道:
Dr. John gave the blessed chloroform and the effect was soothing, quieting and delightful beyond measure.
历史发展
1901年经骶 硬膜外穿刺 1940年发明 硬膜外导管 1963年 布比卡因 1996年 罗哌卡因
提高镇痛效果 降低局麻药的浓 度和用量 缩短起效时间 延长麻醉时间
镇痛方法:局麻药复合阿片类

新型长效局麻药复合阿片类药物
新型长效局麻药
布比卡因 罗哌卡因 左旋布比卡因
阿片类药物
芬太尼 舒芬太尼
低浓度和超低浓度分娩镇痛技术
镇痛方法

低浓度连续硬膜外镇痛
低浓度大容量比高浓度低容量更有效
镇痛良好
产妇行动自如
易于给药 起效快
不影响宫缩和产妇运动
1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会
镇痛方法
药物性镇痛法
吸入全麻药 静脉麻醉药 椎管内麻醉 局部麻醉
非药物性镇痛法
精神性镇痛法 针刺镇痛法 经皮电神经刺激法 水中分娩
药物性镇痛为主，非药物性镇痛为辅
镇痛方法:椎管内麻醉
椎 管 内 麻 醉
药物
MLAC 用量 总量
罗哌卡因
0.023% w/vol(95% CI, 0.005-0.041) 13.3±5.8mg/h 56.1±32.3mg
左旋布比卡因
0.020% w/vol(95% CI, 0.008-0.032) 14.4±9.7mg/h 58.6±27.5 mg
Int J Obstet Anesth. 2009
历史发展


指南
ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists number 36, July 2002:obstetric analgesia and anesthesia. Obstet Gynecol 2002;100:177-91 American College of Obstetricians and Gynecologists Commettee on Obstetric Practice.ACOG committee opinion no.339:analgesia and cesarean delivery rates. Obstet Gynecol 2006;107:1487-8
N Engl J Med 2010:362:1503-10
理论基础
分娩疼痛的传导途径 第一产程 内脏痛:T10-L1 第二/三产程 内脏痛:T10-L1 躯体痛:S2-S4
N Engl J Med 2003:348; 319
理论基础

不同产程的疼痛途径
NEJM 348; 319:2003
0.075%-0.15% 罗哌卡因
阿片类药物
2-10ug/ml 芬太尼 0.5-2ug/ml 舒芬太尼
镇痛方法
理想的 分娩镇痛
新型长效局麻药： 罗哌卡因 左旋布比卡因 小剂量阿片类药物： 芬太尼 舒芬太尼
新的椎管内麻醉技术 腰硬联合阻滞（CSEA） 连续腰麻镇痛（CSA） 连续硬膜外镇痛（LEA） 病人自控硬膜外镇痛 （PCEA）
维持剂量小
花费更低
镇痛方法

布比卡因复合舒芬太尼的超低浓度PCEA
PCEA配方
PCEA设置 背景输注: 10-15 ml/h Bolus : 12 ml 锁定时间: 15 min
起始剂量 0.0625%布比卡因 +舒芬太尼0.30.4μg/ml
Bolus：15-20ml 0.125%布比卡因
+舒芬太尼10μg
镇痛方法:新型长效局麻药
Wang LZ： 三种局麻药镇痛效果、副作用无差异 Chin Med J.2010 Beilin Y： 罗哌卡因和布比卡因用于分娩镇痛无差异 Anesth Analg.2010 Cynthia AW： 低浓度应用时，罗哌卡因不比布比卡因有优势
InternationalJournal of Women’s Health.2009
三种长效局麻 药均可用于椎 管内分娩镇痛
镇痛方法:局麻药复合阿片类

芬太尼 VS 舒芬太尼
1 2
舒芬太尼比芬太尼 更有效 胎儿没有蓄积 所用剂量较小，对 母亲、胎儿或新生 儿无不良影响
3
MLilker S： 舒芬太尼和芬太尼 复合布比卡因PCEA 用于分娩镇痛的 临床效能比为6:1
J Clin Anesth.2009
镇痛方法:新型长效局麻药
新型长效局麻药的共同药理特性
安全、有效
心脏毒性低
不通过胎盘
麻醉效能强
感觉运动分离
镇痛方法:新型长效局麻药
布比卡因
哪个最好？ 罗哌卡因
左旋布比卡因
镇痛方法:新型长效局麻药
Boulier（2009）：局麻药的最低镇痛有效浓度(MLAC)模型
罗哌卡因VS左旋布比卡因(均复合舒芬太尼) 镇痛效能无差异
•Dr. John Snow began to give chloroform at interval at 11.30 a.m. This continued for 2 1/2 hours, and the anaesthetic agent perfectly succeeded in the object desired

展望
目前尚无“完美”的镇痛方法
展望 未来
根据患者和产程需要个体化镇痛 进一步研发新型椎管内镇痛药 探讨更安全和舒适的镇痛 不通过胎盘的药物和无需穿刺的镇痛技术 不通过胎盘的药物和无需穿刺的镇痛技术
小结



分娩是一个复杂的、干扰因素众多的特 殊生理过程 分娩镇痛是一个多学科交融的课题，应 以麻醉科医生、产科医生为主，指导并 培训产房护士配合 通过推广应用新药和新技术，不断优化 镇痛效果，分娩镇痛可对优生优育发挥 积极作用
提供24h分娩镇痛服务的机构： 1991年 78% 1997年 90%
概况：法国

硬膜外分娩镇痛率： 1980年 1.5% 1996年 51% 剖宫产采用区域麻醉的使用率： 1980年 10% 1996年 76%

概况
国家
美国
分娩镇痛率
85％
剖宫产率 20％ 18.5％ 10-20％
10-20％ ＞50％
国内外分娩镇痛现状
十堰市妇幼保健院麻醉科

历史发展 理论基础 镇痛方法 安全性 存在的问题
历史发展


1847年1月19日 将乙醚用 于产妇 同年试用氯仿(Chloroform)
Dr. James Y. Simpson
历史发展
1853年4月7日 34岁的英国女王Victoria 接受氯仿无痛分娩生下王 子Leopold
英国 法国/西班牙/匈牙利 澳大利亚/新西兰/奥地 利/新加坡/瑞典等
中国
98％ 35-75% 10-35%
＜ 1％
概况
世界卫生组织倡导的剖宫产率----15% 发达国家剖宫产率10%-20% 我国卫生部剖宫产控制标准----30% 我国剖宫产率 >50%
理论基础


分娩疼痛是妇女分娩 过程中所产生的一种 复杂的生理心理活动 既有自身的生化基础， 又有强烈的感情色彩
内脏和躯体痛
子宫、阴道和会
阴
会阴（包括阴道直肠 与第二产程相似
和骶）、腹和背部
理论基础


分娩疼痛的特点
疼痛级别高 持续时间较长 随产程进展,疼痛逐渐加剧 疼痛平面胸11水平以下 镇痛治疗要考虑母婴的安全


镇痛方法
对母婴影响小 必要时可满足手术要求
理想的 分娩镇痛
作用可靠 满足全产程镇痛需求
1900s
1940s
1960s 1970s
1990s
1940年 Cleland采用 两点法用于分娩镇痛
70年代 硬膜外阻滞 用于分娩镇痛
90年代 联合阻滞 用于分娩镇痛
历史发展




1992年美国妇产学院分娩镇委员会报告： 分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往 往被视为正常过程而忽略，产妇剧烈阵痛的经 历未引起人们对分娩疼痛的重视 1995年WHO之全球共同奋斗目标： “2015年人人享受生殖健康” 2004年10月11日：第一个“世界镇痛日” 2004年10月11日～17日：第一个“中国镇痛周”
镇痛方法:新型长效局麻药
布比卡因 罗哌卡因 左旋 布比卡因
多年来一直是椎管内 镇痛的主要用药
效能和作用时间与布 比卡因相似
起效时间和持续时 间与布比卡因相似 心脏毒性小 运动阻滞较布比卡 因弱
蛋白结合率高因而很
少通过胎盘 美国唯一可以用于腰 麻镇痛的长效局麻药
心脏毒性小
低浓度对感觉阻滞与 布比卡因相似，运动 阻滞较弱
镇痛方法：时机
传统观点： 进入活跃期宫口开大3cm时

新共识： 有止痛要求的任何时候

无论潜伏期还是活跃期 镇痛均不延长产 程、不增加催产素的使用量、不增加手 术分娩的发生率 镇痛方法应依据患者的病史、产程进展、 及医疗条件而定
Baidu Nhomakorabea
安全性


对母婴的影响
大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇 痛方法对孕妇是安全有效的 各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明， 目前常用的分娩镇痛方法对胎儿无明显的不利 影响

概况：美国


ASA自1999年起制定《产科麻醉实践指 导》，每年都根据临床实践和科研成果 做新的补充或更改 推荐硬膜外低浓度局麻药+小剂量阿片类 硬膜外分泌镇痛率： 1981年 22% 1992年 51%
概况：英国

硬膜外分泌镇痛率： 1986年17% 1991年19%
1991年19%

理论基础
产生部位和机制
第一产程
牵涉部位
神经传导和定位
平滑肌等长收缩， 下腹部、背、腰骶、 T10-L2
内脏(子宫)痛
宫颈扩张，子宫
下段退缩
肛门
通过Aδ和C纤维
第二产程 内脏和躯体痛
产道伸展扩张阴 道和会阴部
大腿、会阴（包括阴 先露压迫了盆腔 道、直肠、骶部） 痛敏感结构 会阴部N：S2-4
第三产程
镇痛最完善和有效 唯一能完全镇痛 产妇和新生儿清醒 应用最广泛 提高自然分娩率
Revil（1979年欧洲产科年会）：硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法
镇痛方法：椎管内麻醉
N Engl J Med 2010:362:1503-10
镇痛方法

目前最佳的镇痛模式
1 2 3
腰-硬联合 (CSEA)
病人自控硬 膜外镇痛 (PCEA)
硬膜外分娩镇痛需要的容量是5-15ml局麻药 若联合用药，应该降低局麻药剂量/浓度和芬太尼/舒芬太尼的剂量，硬膜外 应用起始剂量前应用试验剂量
镇痛方法：时机



Chestnut(1994)：宫口<4cm和>4cm时开 始镇痛相比，不延长产程、增加催产素 用量、器械产率和剖宫产率 Ohel(1994)：宫口<3cm与>3cm时开始镇 痛相比，不增加器械助产率 Rogers(1999) Wong(2005)：宫口<4cm时 开始镇痛可以缩短第一产程，不增加剖 宫产率
心里安慰 (Doula陪伴)
镇痛方法
CSEA PCEA
药物选择
局麻药 起效更快 镇痛效果更确切 产妇满意度更高 失败或不完善率低 提高自然分娩率 负荷剂量3-5ml 持续剂量6-12ml PCA剂量2-5ml 锁定时间15-20min
0.0625%-0.125% 布比卡因
0.125% 左旋布比卡因
镇痛方法
药物
布比卡因 罗哌卡因 左旋布比卡因 芬太尼 舒芬太尼

硬膜外镇痛
0.0625%–0.125% 0.08%–0.2% 0.0625%–0.125% 50–100 μg 5–10 μg
腰麻镇痛
1.25–2.5 mg 2.5–4.5 mg 2.5–4.5 mg 15–25 μg 1.5–5 μg


安全性


对产妇泌乳功能的影响
尚无定论 硬膜外给予大剂量芬太尼（>150ug）可 影响产后早期成功泌乳，故应控制芬太 尼的总量(减少Bolus和持续输注的速度) 镇痛疗效好，产妇情绪高，与新生儿接 触提前，有助于哺乳成功


存在的问题

国内仍处于停顿状态—— 技术原因？社会原因？
对分娩镇痛的认知和接受程度 经济发展/医保体制 医院内部的分配机制 复杂的社会医患关系 麻醉学科发展和管理的问题

安全性


对宫缩、产程进展及分娩方式的影响
可影响宫缩 不影响产程进展 不影响分娩方式，但增加器械助产率

安全性


产妇发热与宫内感染
椎管内分娩镇痛的产妇体温常升到38℃以上， 初产妇发生率为19%，经产妇发生率为1% 机制不明：可能因产程延长而增加宫内感染机 率，也可能与应激内分泌-免疫网络平衡被打 破有关 密切监护，及时处理