康复科专科护理汇总

步骤
• 1、将用物推至患者床旁，核对床号、姓名，评估患者， • 说明目的、方法，取得患者配合。 • 2、根据患者的病情取坐位或半坐位，有活动义齿者取下 • 妥善保管。 • 3、在患者颌下铺治疗巾，观察口腔。 • 4、洗手，检查营养管及灌食器。 • 5、戴手套，一手托住营养管，另一手持营养管前段，湿 • 润营养管前段（用水或香油），嘱患者张口，沿一侧口 • 角缓缓插入（偏瘫患者从偏瘫侧插入，能减少患者恶心 • 的反应）。
• ①病人坐在床或椅子前缘，双足平放地上， 膝位于足尖上方（屈膝大于90度）。 • ②治疗者面向病人站立，将患侧上肢放在 自己肩上或用上肢托住，一手放在患侧肩 胛骨处，一手放在健侧骨盆后缘，双膝夹 住患膝两侧（或是用自己的膝放在患膝内 侧，足放在患足外侧，从内、外方向固定 患侧下肢） • ③站起时，病人身体前倾，重心转移双膝 之间，双足不动。治疗者双手向前、向上 引导，同时发出口令“起来”，顺势将病 人托起。 • ④站起后，用自己的膝部稍顶住患膝，防 止“打软”。
吞咽筛查
1.饮水试验 2.反复唾液试验 3.容积及粘度筛查试验VVST
1、改良· 洼田饮水试验
试饮1、用注射器抽取1ml水放入患者口中，嘱其吞咽，像平常喝水一样 喝下1ml水，观察患者试饮情况，水是否从嘴唇流出，有无明显呛咳，如 有无需进入下一阶段，如无依次用3ml、5ml试饮2级（良）分2次以上， 能不呛咳地咽下 • 试饮无问题、让患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情 况。 • 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽 3级（中）能1次咽下，但有呛咳，检测者测患试前后的spo2 • • • 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下[1] 评定：
V-VST(容积粘度吞咽测试)评估
• 是指通过给予患者不同稠度及容积的液体，来评估吞咽的安全性 和有效性， 是一种可以在床边进行的吞咽困难筛查方法 ，用于 鉴别吞咽的有效性（如口唇闭合功能、口腔或咽部残留及块状吞 咽）和安全性（如湿性嗓音、咳嗽、血氧饱和度下降 ≥ 3%）。VVST 具有很高的敏感性（94%）和特异性（88%），是一种可靠的 试验性检查 • 如下表
• 为了保护患者的安全，试验以一种逐渐增加难度的方式进行，先 用糖浆样状（粘度 51～350 cP）的试剂测试，每次吞咽剂量从少 到多（5、10、20 毫升）。如果患者可以在没有明显误吸症状的 情况下完成糖浆样试剂的各次测试，就以安全度稍差的水试剂 （粘度 <50cP）进行相同的测试。最后，再用安全度较高的布丁 （软质食物）状试剂（粘度 >1750cP）测试
康复医学科专科护理汇总
目录
• 1、康复患者日常生活能力训练 • 2、吞咽障碍（VV-ST测试、间歇鼻饲、冷 热口腔刷洗技术） • 3、清洁间歇导尿 • 4、膀胱压力测试
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康复患者日常生活能力训练
良肢位摆放
训 练 内 容
床上活动
翻身及平移 坐起及躺下
穿衣、裤
轮椅活动 转移
从床到轮椅 从轮椅到床
PADL的评定量表
• 表现:吞咽启动困难、 饮水呛咳、食物残 留(舌面上或口腔缝 隙中)、口鼻返流、 营养不良、不明原 因的吸入性肺炎、 脱水等
二、吞咽咽障碍的不良后果
误吸:指吞咽后吸气时将残 留在咽部的食物带入气道。在大部分正常人会 偶尔发生误吸,可通过咳嗽反射其排出,吞咽障碍 患者由于吞咽生理机制受损,误吸发作频繁并可 导致脱水、营养不良、肺部感染等不良后果。 误吸性肺炎就是由于误吸及胃内容物反流所致, 严重者可致命。
间歇鼻饲
• 什么是间歇性经口至胃管管饲
• 根据需要间歇经口途径放置胃管至胃内，流质营 养物质通过该导管注入胃内，通过自身胃肠消化 吸收提供机体营养支持的方法。
间歇性口胃管的优点
• 间歇性口胃管，保持了食管上下括约肌的完整性，使食 管下括约肌在进食结进食后拔出，不留置在胃内，不对 胃黏膜产生刺激。 • 留置鼻胃管，经鼻腔插入到咽部14～16 cm时，患者只能 空咽，无喉结上抬运动，使喉部束后处于关闭状态，同 时咽声门上的内收反射敏感性增强，减少胃食管返流物 在咽部滞留的机会，降低了吸入性肺炎的发生率。 • 间歇性口胃管抬高不完全，致使胃管不能快速进入食管， 降低了一次插管的成功率。
Barthes指数评定
ADL评定方法
是国际康复医学界常用的方 法，它评定简单，可信度高， 灵敏度高，使用广泛，而且 可预测治疗效果、住院时间 和预后。
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良肢位摆放
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一．目的
体位一般指人的身体位置，应用在临床 上通常指的是根据治疗、护理中需要采 取并能保持的身体姿势和位置。在康复 中，体位指防止或对抗痉挛姿势的出现， 也叫良肢位。因此保持 正确体位，有 助于预防或减轻痉挛的出现或加重，定 时变换提位有助于并发症的预防。
间歇性口胃管的优点
• 间歇性口胃管，经口腔插入，到达舌根部时刺激舌根部， 通过间歇诱发吞咽反射使舌骨肌张力增强，有利于喉结 上抬运动，确保患者在插管过程中能进行有效的吞咽， 提高一次性插管成功率。 • 间歇性口胃管，保证了吞咽功能口腔期、咽期、食管期 的完整性，使常规吞咽功能康复训练无障碍，有利于吞 咽功能的康复 。 • 最大化保留了患者自尊、顺应性好。
穿脱衣裤
床—轮椅间转移法
站立位的转移法
• 1）①推轮椅到床旁，与床呈300-400 夹角，刹住车闸，翻起脚踏板。②帮 助患者坐于床边，双脚着地，躯干前 倾。③操作者背屈髋面向患者站立， 双下肢分开位于患者双腿两侧，双膝 夹紧患者双膝外侧并固定，双手抱住 患者臂部或拉住腰部皮带，让患者双 臂抱住操作者的颈部，并将头放在操 作者靠近轮椅侧的肩上。操作者挺直 后背并后仰将患者拉起呈站立位。④ 在患者站稳后，操作者以足为轴慢慢 旋转躯干，使患者背部转向轮椅，臀 部正对轮椅正面，然后使患者慢慢弯 腰，平放坐至轮椅上。⑤帮助患者坐 好，翻下脚踏板，将患者双脚放于脚 踏板上。
适应症
• 神志清、精神配合患者 • 各种原因所致的食管和胃肠功能保留的 吞咽障碍患者 • 长期鼻饲不愿意留置胃管的患者
禁忌症
• 昏迷患者 • 食管蠕动功能障碍 • 贲门失迟缓症 • 不宜肠内营养支持的患者
实施要点
1、评估患者： 询问患者身体状况，了解患者既往有无插管经历 • 向患者解释，取得患者口腔状况，包括口腔粘膜有无肿胀、炎症， 既往有无口腔疾患 2、指导要点： • 告知患者插营养管和灌食可能造成的不良反应 • 告知患者置管过程中的不适及配合方法 • 指导患者在恶心时做深呼吸或吞咽动作 • 交代患者灌食后的注意事项，避免食物反流
• 6、营养管通过咽喉部时（约14-16cm处)，嘱患者 做吞咽动作，在吞咽时顺势将营养管插入胃内。 • 7、营养管插入不畅或者患者出现恶心、呕吐时暂 停插入，嘱患者做深呼吸，稍停片刻再插，并检 查营养管是否盘曲在口腔内，如患者出现呛咳、 呼吸困难、发绀等现象，应立即拔出休息后再重 新插入。
• 8、插入预定长度（45-55cm)时，检查营养管是否在食道 内（左右转到，上下提插营养管，观察患者有无不适； 或将营养管末端置于盛水的治疗碗内，观察有无气泡溢 出；或用灌食器注入少量温开水，不少于10ml,观察是否 呛咳） • 判断：1、在口腔内盘旋：如在口腔内盘旋，转动营养管 时阻力较大，注水时阻力明显；注水后水从口腔溢出或 呛咳；水中试管时无气泡溢出。 • 2、误入气管：转到营养管时立即出现激烈刺激性 咳嗽；注水后立即出现刺激性咳嗽；在水中试管时呼气 时有气泡溢出。
• ⑤调整好站立位姿势，保持抬头、挺胸、 体重均匀分布在双侧下肢上。
• ⑥坐下时，身体前倾，臀部向后，缓慢移 动重心，直到完全坐下。
吞咽障碍
1、定义 2、不良后果 3、分期 4、评估（改良饮水实验、VV-ST测试、间歇鼻饲） 5、冷热口腔刷洗技术
一、定义与表现
• 定义: 吞咽障碍是由于 下颌、双唇、舌、软 腭、咽喉、食管括约 肌或食管功能受损， 不能安全有效的 把食 物由口送到胃内取得 足够的营养和水分的 进食困难
1
.误吸和误吸性肺炎
2.营养不良 常由进食恐惧、进食困难、消化不 良引|起。由于续持健康的能量减少,患者的生活 质量和康复进程会受到影响。 3脱水 由于误吸的频繁发生,患者对进食产生器 惧感,减少进食量,导致脱水:反之,脱 水也会影响吞功能,如唾液的分泌减少。
三、吞咽障碍分期
•口腔期（口腔感知并推送食团） •咽期（食团通过咽部） •食管期（食团通过食管）
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二、作用
• 防止肌腱、关节挛缩
• 防止压疮、关节脱位
• 有利于心肺功能
• 促进血液循环
• 改善患者的心理状态
三．护理方法
• 1．仰卧位 头下置枕，不宜过 高，患侧后垫一个比躯体略高 的枕头，将伸展的上肢置于枕 上，防止肩胛骨后缩。前臂旋 后，掌心向上，手指伸展。在 患侧臀部及大腿外侧垫枕，防 止患侧骨盆后缩，防止髋关节 外展，外旋。膝关节呈轻度屈 曲位，不应在足底放任何东西， 因会增加不必要底伸肌模式底 反射活动，见图。
床上垂直转移法
• ①将轮椅正面向床，垂直紧靠 床边，刹住车闸。②帮助患者 取床上坐位，背对轮椅，躯干 前屈，臀部靠近床沿，一手或 双手向后伸抓住轮椅扶手。③ 操作者站在轮椅的一边，一手 扶住患者肩胛部，一手置于患 者的大腿根部。④患者和操作 者同时用力，患者尽可能将躯 体撑起并将臀部向后上方移动， 操作者将患者的躯干向后托， 使患者的臀部从床上移动到轮 椅上。⑤打开车闸，挪动轮椅 离床，使患者足跟移至床沿， 刹住车闸，把双脚放于脚踏板 上
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正常：1级，5秒之内； 可疑：1级，5秒以上或2级；
异常：3～5级
1.反复唾液吞咽测试(RSST)
.反复唾液吞咽测试(RSST) 操作者将手指放在患者甲状软骨及舌骨处，让患者尽量快速吞咽， 甲状软骨和舌骨随吞咽动作运动，越过手指，向前上方移动然后 在复位，通过观察手指的运动上下运动来判断吞咽情况。 观察30秒内患者的次数少于3次和喉上抬的幅度以及吞咽启动时间 1、正常：（1)高龄患者（80岁以上）30s≥3次；（2）中年患者 （50-80岁）≥5次；（3）喉上下移动>2cm 2、异常：（1）高龄患者（80岁以上）30s<3次；（2）中年患者 （50-80岁）<5次（3)喉上下移动<2cm
结果的评估 / 测试解释
• （1）无安全性 / 有效性受损 评估结果：患者无口咽性吞咽障碍。 • （2）有效性受损，结果的评估 / 测试解释 • 但无安全性受损 评估结果：患者有口咽性吞咽障碍。患者可安全 吞咽，但有效性受损，这可能危及患者的营养和补水状况。 饮食 指导原则；保证患者吞咽过程不出现有效性问题的前提下，最佳 方案是选择最低稠度和最高容积的液体。 • （3）安全性受损（伴 / 不伴相关有效性问题） 评估结果：患者 有口咽性吞咽障碍。吞咽过程的安全性下降提示该患者可能已经 发生误吸。 饮食指导原则：最安全的摄取液体体积和稠度相当于 患者能够安全吞咽时液体的稠度。安全性一致的前提下，须优先 考虑尽可能大的容积，已保证吞咽有效性和患者优选的稠度。
四、吞咽障碍的筛查与评估
• 主观评估： • 症状： • 语言或声音的改变 • 衰弱;肌肉控制力缺失,特别在头颈部 • 噎呛或咳嗽 • 反复多次吞咽,或“清嗓”动作增加 • 呕吐:咽性,鼻性,食管性或胃性;进食后即刻或延 迟发生；呕吐物为本消化食物,腐烂物或分泌物
吞咽障碍的筛查与评估
• 咽喉部梗阻感,粘贴感 • 疼痛:局部性或放射性 • 吞咽痛(食团通过时痛感） • 次要症状或发生并发症的证据 • 体重减轻,缺少活力,包括因脱水面致者 • 对食物的态度、食欲等较差 • 呼吸症状:咳嗽,痰量增多,气短,呼吸道感染,反复肺炎 • 睡眠 障碍（继发于清理分泌物或反呕） • 唾液分泌:流涎过多或口
三．护理方法
• 2．健侧卧位 患侧在上，头枕 不宜过高，患侧上肢下垫一个 枕头，使患侧肩部前伸，肘关 节伸展，前臂旋后，腕关节背 伸。患侧骨盆旋前，髋关节呈 自然半屈曲位，置于枕上健侧 下肢平放在床上，轻度伸髋， 稍屈膝。见图。
三．护理方法
• 3．患侧卧位 患侧在下，健侧 在上。患侧上肢前伸，使肩部 向前,确保肩胛骨内缘平靠于 胸腔,肘关节伸展,手指张开,掌 心向上。健侧上肢可放在躯干 上。由于患侧卧位增加了对患 侧底知觉刺激输入，并使整个 患侧被拉长，从而减少痉挛。 此外，健手能自由活动。见图 3－ 7