脑出血护理查房

基底节区
它仿佛是影像学名词。包括：基底节及其周围白质、内 囊。为一不太明确的区域。内囊，概念很明确，包括内囊前 肢、内囊膝部及内囊后肢。（目前对丘脑是否属于基底节区 国内外存在着很大争议）
基底节区脑出血
是指发生在基底节区的非外伤性的脑实质内出血。
病因
（1）高血压并发细小动脉硬化，为常见原因 （2）颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤 （3）脑动静脉畸形:发育异常，较易出血。 （4）其他 ：脑动脉炎、 血液病、 酒精中毒及交感神经兴奋 药物等 。
什么是脑出血呢？
它是指原发性非外伤性脑实质内出
血，占急性脑血管的20%----30%。
什么是基底节？什么是基底节区？什么 又是基底节区脑出血呢？
基底节
又叫基底核，是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核 团，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块，是组成锥体外 系的主要结构。它主要包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）以 及屏状核。
发病机制和病理变化
发病机制 高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂
出血
高血压→血管痉挛― ― ― →坏死、破裂
发病机制和病理变化
•
病理变化 70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。 出血→血肿→颅内容积↑ ↓ ↓ ↓ 脑疝→脑干→死亡 脑组织水肿―→颅内压↑
Biblioteka Baidu
壳核出血
最常见,约占脑出血的50%--60%。最常累及内囊而出现 偏瘫(92%) 、偏身感觉障碍（42%）及偏盲，优势半球出血 可有失语。出血量小（<30ml）时，临床症状轻，预后较好； 出血量较大（>30ml）时，临床症状较重，可出现意识障碍 和占位效应，也可引起脑疝，破坏丘脑下部及脑干，甚至 死亡。
2.保持呼吸道通畅：平卧位头偏向一侧，开放气 道，清除口腔分泌物，吸痰prn。 3.严密监护:给予心电监护，密切观察患者神志、 瞳孔及生命体征变化以及颅内高压、心律失常等 并发症。 4.防止再出血：a.严密控制血压，避免血压过高 b.发病后12h避免大幅度搬动，危重者发病后 24—48h避免搬动。c.减少刺激，环境安静，集 中各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、 剧烈咳嗽，打喷嚏等d.冰帽应用
5.12
14.6
5.19
17.17
10.63 20.65
146
149
145.7
139.7
检 查
钾 钠 氯 mmol/l mmol/l mmol/l 3.5 141 106 3.4 142 151 154 140 106 111 110 104 钙 葡萄糖 mmol/l mmol/l 2.16 5.4 2.23 2.4 2.44 2.22 6.9 5.92 7.6 12.3
5月7日：P5不能维持自主呼吸—与麻醉、 颅脑损伤有关
I5： 1、予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，选择合适的模 式、参数。 2、妥善固定口插管及呼吸机管路。 3、必要时吸痰，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分 泌物 。 4、及时评估患者的呼吸形态和节律及其相关因素。 5、及时倾倒冷凝水，及时处理呼吸机报警。
检查
1.CT检查 首选检查 2.MRI：敏感性更高
发病后CT即成高 密度改变
3.数字剪影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸 形、脑血管炎等疾病。 4.脑脊液检查：脑脊液成洗肉水样性，压力升高。
5.血液检查：可有白细胞计数增高，超过10*10^9/L 者占60%----80%，重症脑出血急性期白细胞可增至 （15---20）*10^9/L;血尿素氮和血糖升高。
日脑外科医生拔出右侧侧脑室引流管。5.23日脑外科医生 拔出左侧侧脑室引流管。在整个病程中间断性高热。现神 志浅昏迷GLS评分为8分，双侧瞳孔等大等圆直径为3mm， 光反应迟钝，气切处接氧气3L/min吸入。治疗上给予肠内 营养支持，补充电解质、维生素等维持内环境稳定。
入院诊断：右侧基底节区脑出血 高血压3级（极高危）
脑出血后意识状态的分级
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅳ级 意识状态 清醒或嗜睡 嗜睡或朦胧 浅昏迷 主要体征 伴不同程度偏瘫及/或失语 伴不同程度偏瘫及/或失语 偏瘫、瞳孔等大
Ⅳ级
Ⅴ级
中昏迷
深昏迷
偏瘫瞳孔等大或不等
去脑强直或四肢软瘫
护理措施
1.休息与体位：急性期卧床休息，气垫床应用， 头抬高15---30度，保持功能位。
最重并发症----脑疝
治疗----甘露醇脱颅压，慎重降血压 护理----降颅压、观察、防再出血
病史汇报
EICU 05床 王传涛 男 50岁 住院号201312059 患 者因“被发现意识恍惚2小时余”120急诊入院。患者5月7 日5AM被家人发现卧倒在床，意识模糊，左侧肢体活动失 灵，并呕吐两次，为胃内容物，非喷射性。急诊头颅CT示： 右侧基底节区脑出血破入脑室。既往高血压病史4年，最 高血压达181/120mmHg，未予药物控制。考虑病情危重转 入我科进一步监护治疗，入科时查体：意识模糊，双侧瞳 孔等大等圆，直径为1mm，光反应迟钝。T:36.8 P:81次/ 分 R:21次/分 BP:216/108mmHg ，右侧上下肢肌力肌张力 正常，左侧上下肢肌力2级，肌张力减低，右侧巴式征阴 性，左侧巴式征阳性。遵医嘱予鼻塞供氧3L/min吸入，冰 帽脑保护，甘露醇125ml静脉滴注。入科时跌倒坠床危险
• 床边查体（略） ：重 点神经系统
?GLS、
评估
肌力的程度
护理诊断
术前：
1.脑组织灌注异常 与颅内压增高有关 2.潜在并发症:再出血、脑疝 3.清理呼吸道无效 4.有受伤的危险
护理诊断
术后：
5.不能维持自主呼吸 6.清理呼吸道无效 7.有感染的危险 8.有引流失效的危险 9.有皮肤完整性受损的危险 10.便秘 11.体温过高
护理措施
.5.用甘露醇护理：备无结晶的甘露醇，选择粗大静脉注射， 局部加温，15---30min滴完，防止外渗，观察尿量、电解 质变化。 6.引流管的护理，保持引流通畅。 7.观察并发症：最重要的脑疝等。 8.生活护理：发病后24---48h内予禁食，后酌情进食。 9.康复护理（略）
脑室引流管
侧脑室引流管的护理要点
5月7日
P3
清理呼吸道低效
I3:
1、鼓励患者咳嗽、咳痰。 2、吸痰prn,保持呼吸道通畅。 3、遵医嘱予雾化吸入。
O3（5.7）没有因痰液阻塞而发生窒息，呼吸道通畅。
5月7日：P4 有受伤的危险 I4：
1、躁动患者使用床栏，约束带。 2、抽搐患者使用牙垫，防止舌咬伤。 3、遵医嘱使用镇静药物。
O4:5.7 未发生受伤。
5月8日：胸片
相关检查
5月7日：心电图示：窦性心律 5月8日：1窦性心律 T波改变
血气分析
日期 5.7 5.8 PH 7.37 7.43 PO2 mmHg 162 73 PCO2 mmHg 34 40 BEecf -5.6 2.2
临 检 示
5.7
白细胞 数目 10^9/L 血红蛋 白g/L
5.8
？
脑疝
• 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻 近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤 入颅内生理空间或裂隙，产生的相应症状和体征。
脑疝的症状
1.颅内压增高的症状 2.意识改变 3.瞳孔的改变 4.运动障碍 5.生命体征紊乱
丘脑出血
占脑出血的20%。病人常出现丘脑性感觉障碍 （对侧偏身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性 疼痛），丘脑性失语（言语缓慢而不清、重复 语言、发音困难等），丘脑性痴呆（记忆力和 计算力减退）和眼球运动障碍（眼球向上注视 麻痹等），出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪， 多为下肢重于上肢。
因素评分为7分。遵医嘱完善术前准备。9AM完善术前准备， 与手术室交接病人。患者在全麻下行双侧侧脑室前脚穿刺 +外引流术。于12:12返回病房，入科时查体：神志麻醉未 醒，双侧瞳孔等大等圆直径1.5mm,光反应消失，带入口插 管一根深23cm，立即接呼吸机辅助呼吸（模式CMV 氧浓 度40% 潮气量550 呼吸频率15 PEEP 2）。头部敷料外观 干燥，带入左右侧侧脑室引流管各一根，接密闭式引流装 置引流出血性液体，于妥善固定，挤管，保持引流通畅。 手术后管道滑脱危险因素评分为16分，压疮评分为12分。 16:30遵医嘱予试脱机，口插管接氧气3L/min吸入，5月9 日24:00患者呼吸频率增快，心率121次/min,遵医嘱予呼吸 机应用。5月8日患者出现四肢强直，考虑为继发性癫痫， 遵医嘱给与安定、苯巴比妥控制抽搐。5月9日遵医嘱予 TPF500ml鼻饲，5月11日10AM行气管切开术。5月16
基底节区脑出血
护理查房
合肥市滨湖医院ICU 制作者：余秀娟
学 习 目 标
1. 了解基底节的解剖位置
2. 熟练脑神经系统查体的相关知识
3. 掌握基底节区脑出血的 定义、临床表现、护理重点
内 容 导 览
基底节区脑出血相关知识回顾 个案查房 脑神经系统的体格检查 基底节区脑出血的康复教育 基底节区脑出血的相关进展
左侧 160 173 168 174 200 196 203 30 右侧
5月7日CT
5月8日CT
5月15日
CT
5月22日： CT
CT报告示：
5月7日急诊头颅CT示：右侧基底节区脑出血破入脑室 5月8日复查头颅CT：1、右侧基底节区及左侧额叶脑出血伴破入脑室 系统脑 2、蛛网膜下腔出血
5月15日查头颅CT:1、右侧基底节区及左侧额叶脑出血伴破入脑室系 统脑 2、蛛网膜下腔出血 3、脑出血钻孔引流术后改变 5月22日查头颅CT:1、右侧基底节区及左侧额叶脑出血伴破入脑室系 统脑 ，左侧额叶脑出血及脑室积血较前吸收。 2、蛛网膜下腔出血
脑室引流液(ml)
日期 5.7 5.8
左侧 5.9 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15
90 10
67
193 176 130 164 165 128 96 20 20 29
右侧
44 100 175 119 88
脑室引流液（ml）
日期 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 5.21 5.22 5.23
5.7 5.8
5.10 5.8 5.15 5.0 5.19 4.9
相关检查
5.10 5.12 5.16 5.22 痰培养正常菌群生长 脑脊液经48小时无细菌生长 血液经5天培养无菌生长。 深静脉导管尖端48小时无细菌生长
护理查体（视频）
0级：完全瘫痪。 1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢 体运动。 2级：肢体可水平移动，但不能 抬离床面。 3级：肢体抬离床面，但不能拮 抗阻力。 4级：能做拮抗阻力运动，但肌 力有不同程度的减弱 5级：正常肌力。
O1：（5.7 9AM）BP:223/60mmHg。 。
I2: 1、严密控制血压，防止血压过高 5月7日PC2: 潜在并发症：再出血、脑疝
2、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化，严密观 有无剧烈头疼、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高 瞳孔散大等先兆表现，观察脑室引流液的颜色、性 3、病情危重者24h—48h内避免搬动，12h内禁止 翻身,减少刺激。 4、保持大便通畅，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。 5、床边备好抢救仪器。 O2(5.8)：CT结果示右侧基底节区及左侧额叶脑出血 脑室系统脑 2、蛛网膜下腔出血
护理诊断
12.电解质紊乱 13.潜在并发症：压疮、深静脉血栓的形成 14.有废用综合症的危险：与肢体瘫痪、长期卧床有关
5月7日PC1脑组织灌注异常 与颅内压增高有关
I1 ：
1、急性期绝对卧床休息，避免不必要的 搬动。 2、保持病室安静，尽量安排于单间，护 理操作集中进行，减少刺激。 3、抬高床头15-30度。 4、密切观察意识、瞳孔及生命体征变化。 5、监测血压，保持血压平稳。 6、冰帽脑保护。
治疗要点
一、一般治疗 二、控制脑水肿，降低颅内压
三、慎重降血压 当收缩压 <180mmhg,舒张压 105<mmhg时，可以加强观察， 不必急于降血压
1.甘露醇 首选药
2.速尿 常与甘露醇合用，增强降颅 压效果 3.其他 甘油果糖脱水降颅压效果较 弱，但很少引起水电解质紊乱。 四、手术 脑半球出血量在30ml以上和小脑 半球出血量在10ml以上，都可以 考虑手术清除血肿，
• • • • • • 一、严格无菌操作，防止感染。 二、妥善固定，定时挤管，保持引流通畅。 三、引流速度及量的控制。 四、脑室引流的高度。 五、观察引流液的性质、颜色、量。 六、拔管的护理。
小结
脑出血 -----急性脑血管病，最严重
病因-----高血压、脑动脉硬化最常见 部位-----豆纹动脉，影响内囊区 诱因-----激动、用力时 CT检查立显病灶