产科危急重症的观察及护理要点

案例2
• 产妇在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术， 11:25返回病房；术 后诊断：孕3产2孕38+5周LOA难产活婴，瘢痕子宫。自诉发抖； 12:45身体发抖好转，头痛;血压85/41mmhg；心率88次/分，呼吸20 次/分； • 13:00血压77/39mmhg，心率95次/分，呼吸21次/分， • 13:25血压95/53mmhg，心率112次/分ห้องสมุดไป่ตู้呼吸21次/分，医师徒手清 宫，清出阴道流血20ml，色暗红，无异味。 • 13:55血压105/66mmhg，心率110次/分，呼吸20次/分，产妇宫底脐 下一指，质硬，阴道流血约200ml，色暗红，伴少许血块，无异味 ，予持续按摩子宫，同时汇报医生；
12
13 14 BNP
肌钙蛋白
0.1
800 5.0
Ng/ml
Pg/ml mmol/L
乳酸测定
危急值的识别
项目 超声科 胎盘早剥 孕28周后死胎
孕28周后胎心率＜100次/分或＞190次/分
孕28周后脐动脉舒张期血流反向 异位妊娠破裂大出血
胎心监护室
胎心基线缓慢（100次/分以下）或增快（170次/分以上）(以10分钟 的胎心率平均值为准） 胎心极度不规则 胎心消失 NST评分6分以下者 母体仰卧位综合征未迅速恢复者 基线无变化持续10分钟以上者且声刺激处理无改变 频发胎心减速
始终警惕：血压与出血量不成比例的休克 ——羊水栓塞？腹腔内出血？
休克的早期识别
• • • • • 正常脉压差在 30—40mmHg 出血量﹥800ml 脉压差≤20mmHg 或收缩压≤80mmHg 或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg
伴随的其它症状和体征：
• • • • • 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周） 皮肤湿冷 呼吸急促（≥30次/分） 焦虑、意识模糊或昏迷 尿量少：﹤25ml/小时，出血量30％ （1500ml）
子痫
严重心律失常、心功能衰竭
羊水栓塞 产后出血
前置胎盘大出血 胎盘植入大出血 重度胎盘早剥 DIC
严重肺水肿、呼吸衰竭 无尿、肾功能衰竭
重症肝炎 急性脂肪肝 低血糖昏迷、酮症酸中毒 严重感染
危重病人临床表现
• 孕妇生命体征改变和症状体征 变化
生命体征改变 体温持续＜36度或＞41度 心率持续＜50次/分或＞ 130次/分 血压＜60/30mmhg或测不到 呼吸＞40次/分 氧饱和度＜85%（不吸氧状 态） 意识烦躁或淡漠 症状和体征 任何原因的抽搐 严重胸闷、胸痛、头痛、呕 吐 不明原因剧烈腹痛、腹部压 痛、浊音 阴道出血＞2000ml、阴道出 不凝血 面色苍白、冷汗、紫绀 与医护无交流
产科病房需紧急处理事项
• • • • • • • • • 新生儿： 1.新生儿窒息 2.新生儿出现低血糖症状和或血糖小于2.2mmol/L 3.新生儿出生24小时以内皮肤黄染明显，皮黄疸值达到12mg/dl， 48小时以内皮黄疸值达到15mg/dl. 4.新生儿出现明显口周发绀或全身发绀，呼吸困难（有气促、吸 凹症、鼻翼煽动等症状） 5.新生儿出生超过24小时仍呕吐频繁，呕吐物性质为黄绿色液体 ，进食少，反应差。（应考虑膈疝、肠梗阻等可能） 6.不明原因的新生儿抽搐。 7.其他新生儿有明显异常，有可能造成严重后果甚至危及生命的 症状及体征，需立即汇报并处理。 注：临床病情瞬息万变，无法一一罗列，需护士长注重日常对护 士能力的培养，各级护士努力提高自身业务素质，善于总结，从 别人的差错中吸取教训，而不是让别人从你的差错中吸取教训。
• 注意保暖，保持呼吸道的通畅，吸氧 6-8L/min（最好面罩），必要时使用 呼吸机。 • 严密观察生命体征及病情变化，根据 病情每15-30分钟监测1次，准确及时 做好护理记录，病情变化及时报告医 生。
• 保留开放尿管，严密观察出入量，准确估 计出血量。 • 准确及时执行医嘱，保证抗休克药物迅速 准确的使用，严密观察用药后的反应及效 果。 • 协助医师迅速确定出血原因及止血。 • 抽取血标本监测血液变化。
• 急救器械：应备抢救车、氧气、吸引器、 心电监护仪、呼吸皮囊、输液泵等。 • 急救治疗包：导尿包、产后出血盘、子 痫抢救盘、各种引流管及敷料、各类输 液器、输血加压器及注射器等。 • 急救药品：应备有抗休克、强心、解痉、 降压、利尿、镇静、抗惊厥、宫缩剂、 止血、抗凝、激素、调节水电解质及酸 碱平衡、降颅内压的急救药品。
产科紧急流程
• 浙江萧山医院紧急剖宫产手术 指征及呼叫流程 • 产科紧急标本送检规程
出血性休克的观察及护理
【病情观察】 根据引起出血性休克的原 因及临床表现，协助医师快速 作出诊断并采取相应的救护措 施。 边抢救边诊断 边评估边决策 最后救治方案
【出血量监测】
称重法：失血量（ml）＝（总量 －原敷料量）/1.05（血液比重） 面积法：将血液浸湿的面积按照 以下方式计算 10cm×10cm=10ml • 即1c㎡=1ml 容积法：用专用的接血容器，将 收集的血用量杯测量。
产科病房需紧急处理事项
• • • • • • • • • • • • • • • • 破膜后或静滴缩宫素期间产妇出现烦躁不安、呛咳、气促、呼吸困难等羊水栓塞症状。 有妊高症史，血压≧140/90mmHg伴头痛、眼花、恶心、呕吐等症状。 有妊高症史，出现抽搐、昏迷 胎心率异常，胎心持续大于160次/分或小于120次/分 羊水三度混浊。 胎儿生物物理评分4分及以下，胎心监护评分6分及以下。 脐带脱垂。 产后出血大于500ml。 前置胎盘或胎盘早剥以及其他不明原因产前阴道活动性出血达200ml及以上。 妊娠期糖尿病血糖监测小于2.5mmol/l或大于28mmol/l。 孕产妇血色素≤50g/l。 孕产妇血钾≥6.5mmol/l或≤2.8mmol/l。 孕产妇白细胞≤ 2.0×109/L (化疗病人≤ 1.0×109/L)或≥ 40.0×109/L 强直性宫缩，子宫下段出现病理性缩复环 孕产妇氧饱和度低于90%，出现心率加快、胸闷、气急、、端坐呼吸等心衰等症状及体征者。 其他孕产妇有明显异常，有可能造成严重后果甚至危及生命的症状及体征，需立即汇报并处理 。
休克指数法
休克指数（SI）＝心率/收缩压（mmHg） • SI=0.5 正常 无休克 • SI=0.5-1.0 ﹤20%(500-750ml) • SI=1.0 20-30%(1000-1500) • SI=1.5 30-50%(1500-2500) • SI≥ 2.0 50-70%(2500)
• 轻度失血 • 中度失血 • 重度失血
注意事项
• 口头医嘱必须记录、复述、确认无误 后方可执行，各种急救药物的空安瓿、 输液瓶、输血袋等用后集中放置，便 于查对和统计。 • 按照分级护理要求，严密观察病情及 生命体征。 • 护士在抢救中要注意法律法规。
危重抢救病人定义
• 因各种原因或疾病导致孕妇生 命体征出现严重变化直接威胁 病人生命安全的被视为危重病 妊娠并发症 妊娠合并症 人
3、管理要求
• 产科危急重症抢救时：
• 总指挥：由产科主任担任或在场最高职称者 • 行动组：实施抢救的医生和护士 • 监测组：指定一名医生及护士记录，定时监 测检验检查结果并向总指挥汇报病情。 • 外勤组：由熟悉各程序、环境、人员的护士 担任，负责血制品、药品。 • 注：各组人员分工合作、密切配合。
失血量﹤20% ﹤1000ml 失血量20-40％ 1000-2000ml 失血量﹥40％ ﹥2000ml
【产后出血管理】
产时出血≥400ml 产后2小时出血≥100ml 产后2小时到24小时出血﹥100ml 应及时寻找原因，采取治疗措施
胎儿娩出后出血
• • • • 胎盘因素：立即取出胎盘、检查胎盘 子宫收缩乏力：宫缩剂应用、按摩 产道损伤：认真检查软产道 凝血功能：病史、凝血状况
• 做好基础护理、生活护理、安全护理及心理 护理。 • 做好消毒隔离工作 • 运送途中的护理：转运休克病人时应随车备 好抢救器械、药品。
案例
术后诊断：孕1产1孕40+6周LOP难产活婴，新生儿轻度窒息。 12:15分返回病房；产妇切口敷料干燥，子宫复旧佳，宫底脐下一指，质 硬,阴道流血约10ml，色暗红，静脉镇痛泵及留置导尿畅，尿色为淡 血性，汇报医生未处理。 13:50产妇阴道流血多，约400毫升。心率70次/分，呼吸20次/分，血压 100/68mmhg，血氧饱和度99%。宫底脐平，质软，留置尿管畅，淡血 性尿。汇报二线医生；予以米索前列醇200微克塞肛及卡前列素氨丁 三醇针250微克肌注促子宫止血，并急查血常规、凝血功能、D-二聚 体和电解质。 13:50-14:19阴道流血量共计约100ml（称重法），色暗红，无明显凝血 块，无胸闷、心悸，无呼吸困难，感乏力，意识清，测血压 106/78mmHg，心率85次/分，氧饱和度99-100%，腹软，按压宫底有持 续性阴道流血，凝血功能提示：PT18.10秒，APTT55.20，TT34，D二 聚体1.58，纤维蛋白原0.512g/L,急诊血常规结果提示： WBC25.49g/L,N95%，HGB110g/L,PLT171g/L,遵医嘱予地塞米松针20mg 静推抗过敏，
产科危急重症 病人的病情观察及护理
护理人员如何执行？
• 一、护理人员基本素质要求： • “五勤”：勤巡视、勤观察、 勤询问、勤思考、勤记录
二、护理安全管理要求
1、护理安全管理内容： • 常用护理设施、器械、仪器的使用 管理 • 护理急救技术、抢救程序、抢救药 品使用 • 常用药、毒麻药品管理
2、急救的设施及管理要求
案例1
15:24血压78/61mmHg,心率108次/分，再次汇报主任，切口敷料渗血，已湿透 ，医生更换敷料一次。14:19-15:30阴道流血共计350ml，色暗红，无凝 血块。凝血酶原复合物和人纤维蛋白原，输血浆800ml，凝血酶原复合物 400IU，纤维蛋白原2.0克纠正凝血功能。持续阴道流血，色暗红，无凝 血块 15:30-16：07阴道流血共计850ml（称重法），持续按摩子宫，宫底脐下一指 。测血压83/50-90/52mmHg.心率111-119次/分，氧饱和度99-100%，面色 偏苍白，意识清，对答切题，腹软，按压宫底有阵发性阴道流血，未见 明显凝血块，留置尿管通畅，术后共计尿量150ml，尿色血性，体温 37.8℃，心率142次/分，呼吸23次/分，血压90/48mmHg，氧饱和度99100%，考虑患者羊水栓塞，喻琴艳医师嘱予甲泼尼龙琥珀酸钠针（合资 ）80mg静滴抗过敏治疗。 16:10考虑羊水栓塞，决定立即行子宫切除术挽救患者生命。立即术前准备， 行子宫次全切术治疗。术中出血500ml，尿量2700ml，补液8710ml，术中 血压80-120/45-65mmHg、心率92-126次/分钟。术后转ICU治疗。
危急值的识别
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 项目 血葡萄糖(GLU) 血钾(K) 血钠(Na) 白细胞计数(WBC) 血小板(PLT) 血红蛋白（HGB） 凝血酶原时间（PT） 活化部分凝血活酶时间（APTT） PH（动脉血气分析） pO2(动脉血气分析) Pco2(动脉血气分析） 7.1 40 75 小于等于 成人 2.50 2.8 115.0 2.0 20化疗10 成人 50 ---40 80 7.6 mmHg mmHg 大于等于 成人 28 6.5 160.0 40 单位 mmol/L mmol/L mmol/L 109/L 109/L g/L 秒 秒
案例2
凡是有一个阳性体征都应该引起重视， 要分析原因、学会求助！
【观察重点】
• • • • • • • 密切观察意识变化 注意皮肤、面色及末梢循环 观察生命体征 子宫收缩、伤口、阴道流血情况 观察出入量 观察治疗效果及护理反应 有无并发症发生
【急救护理要点】
• 立即建立两个以上的静脉通道（用留置 针），有条件最好做深静脉置管，用于迅 速补充血容量及药物的滴入。 • 立即叫血，尽早快速输血。 • 采取休克体位（患者平卧，抬高下肢2030°），避免不必要的搬动和翻身。