指南解读——非心脏手术患者围手术期心脏管理

非心脏手术
患者围手术期心脏管理
蚌埠医学院第一附属医院心内科
陈耀
非心脏手术患者围手术期心脏管理
流行病学及发展特征非心脏手术围手术期管理
89-93%
58%
42%
7-11%总死亡率：0.8-1.5%
全球非心脏手术（2014ESC ）
无并发症无心脏并发症心脏并发症
总数>2亿
超过
无心脏并发症主要心脏并发症死亡
分级诊
疗制度
跨学科
合作
2002ACC/AHA
2007ACC/AHA
2009ACCF/AHA
2009ESC/ESA 1996ACC/AHA
术前评估非心脏手术围手术期管理
手术风险评估：哪些病人要评估（CCS）
1、年龄≥45岁
2、年龄在18-44岁之间，已确诊有临床意义的心血管疾病
▪冠心病
▪脑血管疾病
▪外周动脉疾病（不包括静脉，静脉曲张不在范围内）
▪充血性心力衰竭
▪严重的肺动脉高压
▪严重的阻塞性心脏疾病（主狭、二狭、肥厚性梗阻型心肌病）
低危（＜1%）表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术。

中危（1%至5%）腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。

高危（＞5%）主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠
手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。

多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手术，建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，优化治疗。

接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者需进行额外风险评估，建议由麻醉师、心脏病医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估，必要时加入其他内科医师、重症监护室医师等。

•只在以下情况评估：不稳定的心脏情况（如不稳定性心绞痛）、严重的肺动脉高压、严重的阻塞性心脏疾病
紧急手术
必须在6-24 h 接受手术
半择期手术
可延期1-6周
•先进行术前心脏风险评估，选择适当的手术时机
择期手术
可延期1年以上
修正的心脏危险指数
冠脉CTA
RCRI）
运动负荷试验
NT-proBNP/BNP心肺功能试验（CPET）
药物负荷超声心动图
药物负荷放射性核素
活动耐量
类药物控制、病理性
充血性心力衰竭心衰、肺水肿或阵发性夜间呼吸困难史
双侧啰音；胸片提示肺淤血
脑血管疾病卒中、TIA
胰岛素治疗的糖尿病
SCr.>177μmol/L
高危手术*经胸、腹腔手术、腹股沟以上的大血管手术
RCRI积分风险，%
0 3.9
1 6.0
210.1
≥315
NT-proBNP/BNP（CCS，ACC/AHA，ESC/ESA）
指南给出了NT-proBNP/BNP的阈值：
当NT-proBNP≥300ng/L或BNP≥92mg/L时
患者术后30天内出现心脏并发症的风险明显增加。

BNP低值阴性预测意义更大
活动耐量（Functional capacity ，FC ）（ESC/ESA ，ACC/AHA ）
1MET
4METs
MET 基础代谢率>10METs
4METs
你能：照顾自己吃饭、穿衣使用卫生间在室内行走平地行走100米3-5km/h
你能：爬两层楼梯或走上一段斜坡做重体力家务活，如：擦地板，抬起或移动家具
参与剧烈运动，如游泳、网球、足球、篮球、滑雪
活动耐量（Functional capacity，FC）（ESC/ESA）
➢若患者MET＜4，FC 较差，患者围手术期CVD 事
件发生率较高。

➢仅胸外科手术可见FC 降低与患者预后死亡率升高
存在相关性，其他非心脏手术未见。

➢FC 升高与预后理想相关，即使患者有IHD 或其他
风险因素。

建议与患者充分沟通其心脏风险的评估情况，让患者参与到临床决策中。

建议与患者沟通时，采用100例患者中预期事件
的发生率或与风险评估的95％CI一致的风险范围，避免使用容易产生误解的主观性词语（如低危、中危、高危）
围术期临床干预与监测非心脏手术围手术期管理
阿司匹林2.对于术前长期使用的患者，不建议围术期继续使用，至少术前
般7天），并在与手术相关的出血风险过去后（通常为
除非患者近期行冠脉支架植入术（裸支架
动脉内膜剥脱术，则不必停药。

受体阻滞剂1.不建议术前24小时开始使用，因其增加死亡、脑卒中、低血压、心动过缓
的风险
2.对于术前长期使用的患者，建议围术期继续使用，可降低围术期死亡率
钙通道阻滞剂不建议术前开始使用
风险，若患者术后血流动力学稳定，应在术后他汀类对于长期使用的患者，建议围术期继续使用
冠脉血运重建1.不建议对稳定型冠心病患者进行术前预防性冠脉血运重建，因其可能导致
手术延迟或取消，增加经济负担，增加抗血小板治疗带来的出血风险
2.对于CCS Ⅲ-Ⅳ级或不稳定型心絞痛患者，建议术前进行冠脉血运重肄
充分考虑手术的紧急程度
建议术前督促患者戒烟
维生素K拮抗剂
1.若INR<1.5，外科手术大多可安全进行。

2.围手术期大多需要低分子肝素桥接治疗：应用至术前12 h ▪栓塞高危人群，皮下注射低分子肝素每天两次
▪栓塞低危人群，每天1次皮下注射
3.术前停服维生素K拮抗剂3~5天后，每天监测INR，直至INR≤1.5。

4.停服维生素K拮抗剂后第2天或INR>2.0后，即开始普通肝素或低分子肝素桥接治疗。

效应,因此大多不需要肝素桥接治疗。

NOAC 患者出现出血征象检查血液动力学状态、基本凝血功能、血常规、肾功能
低危⚫推迟下一次用药或暂停用药
推荐所有患者外科手术期间都应行心电监测
对于心肌缺血的患者选用能更换不同导联的心电监如果可行，对于高风险患者行外科手术治疗时应选导联心电监测
若患者经高危手术后送ICU 护理，推荐术后给予静脉胰岛素注射，预防高血糖症。

若患者手术风险较高，应考虑在大型手术前监测糖化血红蛋白是否升高，以期控制患者术前血糖水平。

可考虑术中胰岛素治疗控制血糖。

不推荐将血糖<6.1mmol/L 作为术后目标。

升高
术后
1.RCRI≥1
2.年龄≥65岁
3.年龄在45-64岁，有确诊的
有临床意义的心血管疾病
疾病个论非心脏手术围手术期管理
冠心病（ESC/ESA、ACC/AHA、2017中国专家共识*麻醉学）➢ESC/ESA未单独阐述，但术前风险评估及干预中，均与大量相关
阐述，并明确指出：造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：
1.冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需
求异常引起的血液供需比例失调。

2.压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征
（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。

➢ACC/AHA单独阐述了冠心病患者非心脏手术的术前评估流程，并
被2017中国麻醉专家共识引用
冠心病的心脏评估（ACC/AHA）
ACC/AHA七步法
被2017中国专家共识直接引用
ESC/ESA七步法也类似，但未单独适用于冠心病，而是广泛适用于非心脏手术术前评估
步骤1：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。

如果情况紧急，需先明确有可能影响围术期管理的临床危险因素，然后在合理的监测和治疗下进行手术。

步骤2：如果手术较紧急或为择期手术，首先需明确患者是否有急性冠脉综合征；如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行指南导向的药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT）。

步骤4：如果患者出现MACE 的风险较低，无需进一步检测，患者可以开始手术。

步骤5：如果患者出现MACE 的风险较高，则需要评估患者（FC），如果患者具有中度、较好或优秀的
一步评估即可进行手术。

步骤6：
如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受CAGB 或PCI 的意愿均依据检测的结果）。

如果会有影响，药物负荷试验是合适的。

对于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。

步骤7：
如果负荷试验结果异常，可根据结果的异常程度，考虑冠状动脉造影和血运重建手术；之后患者可在GDMT 下进行手术，也可考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。

如果负荷试验结果正常，可根据GDMT 进行手术。

如果检测不影响患者手术决策和围术期管理，可按GDMT 进行手术或考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。

若患者存在急性ST 段抬高型心肌梗死，且接受非推荐行急诊冠脉造影
若非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS
脏手术，根据风险评估推荐行急诊或早期介入治疗若患者诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛，且接受适宜诊、非心脏手术，推荐行术前冠脉造影
若患者心脏状况稳定，且接受非急诊颈动脉内膜切冠脉造影
若患者心脏状况稳定，且接受低危手术，不推荐术
非心脏手术前冠脉血运重建（ACC/AHA）
▪如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）。

▪如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）。

▪ESC/ECA指南更为详尽，但较为复杂，不易掌握。

▪对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟14 天和30 天（I，B）。

▪对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟365 天（I，B）。

▪对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的（IIa，C）。

▪如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟180 天（IIb，B）。

▪对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入30 天内、药物洗脱支架植入12 个月之内不推荐择期非心脏手术（III，B）。

▪对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14 天内择期非心脏手术（III，C）。

▪大部分与ACC/AHA相同，但更为详尽：
▪若患者已往6 年间曾接受CABG 治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、非心脏手术无须行血管造影评估。

（Ⅰ，B）
▪若患者接受过DES 治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少12 个月后进行，对于二代DES，此数值为6个月。

（Ⅱa，B）
抗血小板药物（ACC/AHA）
▪对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4-6 周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）。

▪对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12 血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12 血小板受体阻滞剂治疗（I，C）。

▪在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）。

▪对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）。

▪对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III，C）
▪ESC/ESA大部分推荐与ACC/AHA相同，但更为
详尽：
▪除非造成严重出血事件，否则P2Y12 阻滞剂应
在裸金属支架（BMS）放置后使用4 周或药物洗脱支架（DES）放置后使用3 至12 个月。

（Ⅱa，C）
▪若患者服用P2Y12 阻滞剂，且需行手术治疗，
除非有严重缺血事件，否则可考虑停用氯吡格雷
5 天后再手术。

（Ⅱa，C）
围手术期心肌梗死的监测和治疗（ACC/AHA）
▪当出现心肌缺血或心肌梗死的症状和体征时，推荐检测肌钙蛋白的水平（I，A）。

▪当出现心肌缺血、心肌梗死或心律失常的症状和体征时，推荐描记心电图（I，B）。

▪对于未出现心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的症状和体征但围手术期心肌梗死高危的患者，在未明确的风险和获益的情况下，术后筛查肌钙蛋白水平或描记心电图的用处不确定（IIb，B）。

▪对于未出现心肌缺血或心肌梗死症状和体征的非选择性患者，常规术后筛查肌钙蛋白指导围手术期管理无用处（III，B）。

心衰ESC/ESA
▪若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声评估左室功能且/ 或检测利钠肽水平。

（Ⅰ，A）
▪若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照ESC 指南，在使用β受体阻滞剂、ACEIs 或ARBs 药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗。

（Ⅰ，A）
▪若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗3 月后，行中高危手术。

目的是稳定左室功能。

（Ⅰ，C）
▪推荐心衰患者术前继续服用β受体阻滞剂；术前早晨应根据患者血压，决定是否停用ACEIs 或ARBs 药物，若决定使用，应监测患者血液动力学情况并及时调整剂量。

（Ⅰ，C）
▪除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前服用大剂量β受体阻滞剂。

（Ⅲ，B）
▪若VHD 换接受择期中高危手术，推荐行心脏超声检查评估心功能（Ⅰ，C）
▪若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则推荐在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。

（Ⅰ，B）
▪若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则可以考虑在择期高危危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术（Ⅱa，C）
▪若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。

（Ⅱa，C）
▪若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且瓣膜手术风险过高，则可以考虑在专家组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主动脉瓣置入术（TAVI）。

（Ⅱa，C）
▪若患者存在严重瓣膜反流，无严重左室功能异常及心衰，可以考虑行择期非心脏手术。

（Ⅱa，C）
▪若患者存在严重二尖瓣狭窄及肺动脉高压症状，则可以考虑在择期中高危非心脏手术前行经皮二尖瓣连合处分离术。

（Ⅱa，C）
▪临床上怀疑中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者在以下情况应进行超声心动图检查：
1.既往1 年内无超声心动图检查；
2.较最近一次评估时体格检查或临床状态出现明显变化（I，C）。

▪在评估症状及瓣膜狭窄或反流程度的基础上，对于符合瓣膜介入治疗适应症的成人，择期非心脏手术前进行瓣膜介入治疗可有效降低围手术期风险（I，C）。

▪对于风险升高的择期非心脏手术患者，以下患者进行术中和术后血流动力学监测是合理的：
1.（1）无症状的严重主动脉瓣狭窄（IIa，B）
2.（2）无症状的严重二尖瓣反流（IIa，C）
3.（3）无症状的严重主动脉瓣反流但左室射血分数正常（IIa，C）
4.（4）无症状的严重二尖瓣狭窄、但瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊分离术（IIb，C）
高血压ESC/ESA
▪若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素。

（Ⅰ，C）
▪避免高血压患者术前血压过大波动。

（Ⅱa，B）
▪若患者收缩压＜180mmHg，舒张压＜110mmHg，临床医生没有必要考虑推迟该患者的非心脏手术时间。

（Ⅱb，B）
▪没有证据在围手术期一种药物优于另一种药物，高血压的药物治疗仍应遵循相关指南。

▪术中高血压遵循麻醉相关指南应用血管活性药物，如硝酸甘油、硝普纳，可联合去甲肾上腺素应用及经外周动脉持续压力监测，以严密监控预防血液过低。

（2017中国麻醉）
室性心律失常
▪推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失常药物。

（Ⅰ，C）
▪推荐持续性室速患者围手术期服用抗心律失常药物。

（Ⅰ，C）▪不推荐给予室性早搏患者抗心律失常药物治疗。

（Ⅲ，C）
▪术前发现这些心律失常时应当进一步评价结构性心脏病的可能。

室上性心律失常
▪推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物。

（Ⅰ，C）
▪若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗。

（Ⅰ，C）
▪若室上速患者血流动力学稳定，推荐迷走神经刺激法或抗心律失常治疗。

（Ⅰ，C）
▪应纠正可能使之恶化的因素，如呼吸衰竭或电解质失衡，不建议使用药物来抑制室上性早搏。