分流手术治疗脑积水脑积水诊断和治疗新理念

2020/分11/3 类的意义应在于指导治疗！
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自我简介
➢ 徐永革，男，汉族，1966年2月5日出生 ➢ 山东蓬莱人，中共党员，副主任医师，医学科学博士 ➢ 从军27年，任职医师21年，技术7级（副师级），文职3级（大校级） ➢ 1983年，高中毕业，考入上海第二军医大学海军医学系学习，并同时入伍 ➢ 1989年，本科（六年制）毕业，分配到北京海军总医院工作，任神经外科住院医师 ➢ 2001年，自解放军军医进修学院博士毕业，回海总工作，同年晋升副主任医师 ➢ 2008年，任职解放军第 309医院神经外科神经内镜治疗研究中心主任 ➢ 国家卫生部内镜专业技术考评委员会神经内镜专家委员会常委 ➢ 中国医师协会神经外科医师分会神经内镜专家委员会委员 ➢ 中国医师协会内镜医师分会神经内镜专家委员会委员
需要外科治疗的脑积水
➢ 高颅压脑积水
➢ 能从外科手术中获益的NPH
不需外科治疗的脑积水
➢ 低颅压脑积水
➢ 有证据证实其为不能从手术中获益的NPH
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脑积水、颅内压与临床治疗考量
脑积水
➢ 脑室扩张，颅内压低，为脑体积减少所致，不应处理 ➢ 脑室扩张，颅内压正常，不一定不需要治疗
CSF生成速度为 0.3ml/min 50%~80%的CSF分泌
来源于脉 络丛
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CSF循环通路解剖示意图
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脑积水产生的机理
CSF产生过多（CSF Overproduction）（极少见）
➢ 原因：脉络丛增生、脉络丛乳头状瘤或癌
➢ 特殊表现：影像学可见脉络丛增生或脑室内明显占位
fluid in cranium, causing enlargement of the head, wasting away of the brain, and loss of mental powers. --[WEBSTER`S DICTIONARY] 液体的量在颅内异常增多的一种状态，引起头增大，脑受压，脑功能损害 ➢ Hydrocephalus is excessive accumulation of CSF within the ventricles. Often, this ventricular enlargement is accompanied by elevation in intracranial pressure (ICP). ----Operative Neurosurgical Techniques, Fourth Edition, By Schmidek & Sweet. P595. 脑积水是脑脊液在脑室内的过度积聚，引起脑室扩张，常伴颅内压增高
脉络丛增生者，ICP -5~15cmH2O/8h； >900~2000ml/24h
➢ 解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（50%~80%的产量），
脑实质内毛细血管内皮细胞
➢ 处理策略：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼+颅外分流
CSF循环受阻(CSF Pathway Obstructions)（最常见）
更狭义脑积水：有外科治疗意义的脑积水
➢ 高颅压脑积水
➢ 部分正常压力脑积水（NPH）
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脑积水概念梳理与临床治疗考量
指导临床正确处理脑积水，为重温脑积水概念的目的
要认真对待每一例“脑室扩张”，因单凭影像学有时很难 辨别NPH和脑萎缩脑室扩张
将各种影像学所见的“脑室扩张”均称作脑积水，据此进 一步检查（如腰穿）和评价，做出准确的诊断，从而保证 不遗漏那些能从外科手术中获益的NPH病人
➢ 中华医学会北京分会神经外科专业委员会青年委员 ➢ 《中国微侵袭神经外科杂志》 特约审稿专家 ➢ 中国国际神经外科研究所专家委员会委员 ➢ 北京市医疗事故鉴定专家委员会成员
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wenku.baidu.com
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脑积水诊治的现代理念（十项提纲）
脑积水的概念重温
脑积水产生的机理
脑积水病因学阐释
脑积水分类新观念
✓ 没有脑功能损害症状，不应处理 ✓ 症状为脑萎缩所致，所伴随的脑室扩张不需处理 ✓ 脑积水症状轻微、稳定，非进展性，可观察，不必治疗 ✓ 有相关脑积水或NPH症状，且随时间进展，手术可能
有 益，应考虑治疗 ➢ 脑室扩张，颅内压高，症状明显，必须治疗
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脑脊液（CSF）循环模式图
正常成年人
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广义和狭义脑积水的概念
广义脑积水：颅内积水
➢ 脑室积水：脑室扩张性脑积水
➢ 脑室以外区域的颅内积水
✓ 脑室内脑脊液样囊肿 ✓ 脑室外各部位蛛网膜囊肿 ✓ 硬膜下水瘤
狭义脑积水：脑室积水
➢ 高颅压性脑积水：应积极手术治疗
➢ 正常压力脑积水：部分病例外科处理有益
➢ 低颅压性脑积水：不需外科处理
分流手术治疗脑积水脑积水诊断 与治疗新理念
脑积水的分类，为何要重新思考？
ETV治疗交通性脑积水为何有效 ？
全脑室积水肯定是交通性脑积水吗？
“梗阻性脑积水”和“非交通性脑积水”是同一概 念吗？
“非梗阻性脑积水”和“交通性脑积水” 一个意思 吗？
“交通性脑积水”的确切含义是什么？
哪些脑积水适合ETV、VP 分流或LP分流？
能力。 2020/11/3
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CSF循环通路阻塞的原因
脑积水的临床表现
脑积水的临床检查
脑积水的临床诊断
脑积水治疗现状的总体评价
现代脑积水治疗的宏观策略
现代脑积水手术治疗方式点评
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脑积水（hydrocephalus）概念重温
Hydrocephalus
➢ Gr. Hydrokephalon: water in the head. 头里的水 ➢ A condition characterized by an abnormal increase in the amount of
➢ 原因：畸形性，压迫性，粘连性（炎症或出血后）
➢ 解剖：CSF自脑室系统→颅内蛛网膜下腔→蛛网膜颗粒→颅腔静脉窦
CSF穿越蛛网膜颗粒有压力阈值（开放压）：5~7mmHg
颅内顺应性降低(intracranial compliance)（学说，解释INPH）
C=dV/dP，颅脊腔内容积随压力的变化性。评估蛛网膜下腔的代偿