医源性胆管损伤的微创介入治疗

医源性胆管损伤的微创介入治疗

伴随着腹腔镜胆囊切除术的普遍开展，医源性胆管损伤的发生率越来越高。虽然传统手术仍然是治疗胆管损伤的首选方案，但是再次手术创伤大、风险高，并极易导致再次胆管损伤或胆管再狭窄

Minimally Invasive Interventional Treatment of Iatrogenic Bile Duct Injury

YIN Yu-hu,AN Ji-hong

(Department of General Surgery,Center Hospital of Reshui Town,Xuanwei 655400,Yunnan,China)

Abstract：The occurrence of iatrogenic biliary tract injury is increased rapidly due to the wide practice of laparoscopic cholecystectomy. Although the traditional surgery is still the first choice for treatment of bile duct injury, but again surgical trauma, high risk, and easily lead to bile duct injury or bile ducts restenosis occurred again.For the past few years,along with the development of endoscopic technique and interventional therapy,which make various therapeutic methods possible,treatment difficulty is reduced greatly

Key words：Bile duct injury；Endoscopic therapy；Interventional treatment

黄志强院士曾经说过：“只要你是普通外科医生，你就不能避免胆管损伤问题!” 20 世纪90 年代以前医源性胆管损伤在临床上少见，1963~1985年全国中文文献共报道有关胆管损伤的文章15篇，其中附有病例报告的只有4篇［1］。随着胆囊切除数量增加，医源性胆管损伤的报道逐渐增多。在美国和加拿大的不列颠哥伦比亚省，34%~49%的外科医生有1~2例胆管损伤的经历［2］。在美国有关腹腔镜手术的诉讼案件中50％与胆管损伤有关，其赔款额占保险公司对普通外科案件赔款总额的15％［3］。Lovecek等［4］总结了2005~2009年胆囊切除术胆管损伤的病例，开腹损伤发生率为0.4%，腹腔镜手术损伤发生率为0.7%。黄晓强等［5］收集1995年1月~2001年1月全国各级医学期刊，有165个医疗单位报道医源性胆管损伤2742例，其中94%与胆囊切除手术有关。吴金术等［6］报道16年间（1990年3月~2006年3月）胆囊切除致胆管损伤210例。20多年来，医源性胆管损伤一直为胆道外科研讨的热点话题之一。

虽然传统手术仍然是治疗胆管损伤的首选方案，但是再次手术创伤大、风险高，并极易导致再次胆管损伤或胆管再狭窄的发生。随着科学技术的不断发展以及经内镜技术、经皮经肝穿刺诊断、介入治疗技术的不断提高，使微创介入治疗在胆管损伤治疗中的作用越来越重要［7-8］，逐渐成为其首要治疗方法，治疗难度也大大降低。

1微创介入治疗适应症和禁忌症

微创介入治疗可适用于所有腹腔镜术后胆管损伤患者，无论是损伤的早期还是后期，不仅可达到明确诊断的目的，更可以有效控制症状，甚至治愈部分患者。对于需要进一步手术的患者，可以获得重要的胆道树影像，以便治疗方案的正确选择和手术方式的合理设计。由于治疗都为微创的手段，故尚无明确的禁忌，但微创介入治疗的选择需根据胆管损伤的类型而定。

2微创介入治疗的主要方法

微创介入治疗的主要方法包括经皮肝穿刺胆道引流术、经皮经肝胆道球囊扩张治疗、经内镜乳头括约肌切开术、经内镜鼻胆管引流术和胆道扩张、胆道支架置入术、胆道镜等。

2.1经皮腹腔积液引流术PTCD （Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）：适用于胆道不连续的横断伤和完全性胆道梗阻，以及孤立性胆管损伤［9］。其能使梗阻以上的扩张胆管得到充分引流，有效控制炎症和黄疸，改善肝功，也可造影获得近端胆管树的解剖结构，为修复手术的设计提供重要依据[10]，为手术治疗提供了有利的时机。温锋等[11]治疗24 例胆道梗阻患者先期接受PTCD 治疗，技术成功率100%，且并发症发生率低，术后治疗效果满意。

2.2 经皮经肝胆道球囊扩张治疗是在PTCD 的基础上行胆道球囊扩张治疗[11]，可反复多次进行，因其操作冗繁、需多次住院、费用高。球囊扩张后能临时解除梗阻，但是由于损伤处瘢痕组织未清除，无法判断长期的胆道通畅率。多次球囊扩张后的胆道通畅率能否代替外科一次性修复治疗的胆道通畅率，报道偏向于后者。因此，我们认为经过 3 次左右球囊扩张治疗效果不佳时，应该积极转成手术治疗，防止并发症。温锋等[9]为3例证实为胆道梗阻的患者尝试了经皮经肝胆道球囊扩张技术成功率100%，术后即刻胆道开通率100%，未出现任何并发症。

2.3内镜下诊疗在腹腔镜前时代，术后胆管损伤的治疗是传统的外科手术，ERCP的作用仅限于诊断，特别是确定损伤的水平和范围。随着ERCP 在腹腔镜手术急性并发症的评价和治疗方面应用的日益增多, 内镜治疗在今天已经作为替代外科手术的一线非手术治疗方法。损伤性胆管狭窄在内镜下治疗报道较多，主要包括放置内支撑架、引流、扩张等方法，效果较好，避免了传统手术治疗的弊端。Weber等[12]报道1996~2006 年间十二指肠镜治疗损伤性胆管狭窄12 例治疗效果，胆管狭窄内镜治疗成功率为91.6%。胆管损伤的内镜治疗效果与损伤类型直接相关。胆漏的治疗效果较佳;狭窄的治疗较困难,疗效需视情况而定;胆管横断或夹闭时,内镜治疗往往无计可施。通常单纯型损伤疗效佳,复合型较差;越早治疗效果越好,越迟难度越大,效果不佳。

2.3.1内窥镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-phy，ERCP）ERCP是一项临床应用时间较短的新的检查措施和治疗方法,是将造影剂直接经十二指肠镜、造影管注入胆道系统的直接造