泪道的应用解剖

• 泪囊窝上半部则与前组筛窦接近，在鼻泪道
吻合术时若在该部位做骨孔，易误入筛窦， 使手术失败 • 有时筛窦向前下方伸展，给鼻腔泪囊吻合 术带来一些困难
泪囊在鼻内的投影
• 上界：鼻丘的筛房和中鼻甲附着处的前部。（中鼻 甲附着处下缘可作为鼻内镜手术上界的标志，其一 般对应泪囊中下部，但对于小泪囊，以此为上界是 不够的，骨窗需再向上扩大5mm） • 下界：下鼻甲附着处前部的上缘,可作为泪囊鼻内的 下界标志. • “前界”：中鼻道前房后部有一垂直行走的凸起的 骨棱,相当于鼻外泪囊鼻腔吻合时的泪前嵴在鼻内的 投影。 • “后界”：钩突的前缘基部.该处为后泪嵴与眶纸样 板交界处。术中若在此处向后操作即可损伤纸样板 而误入眶脂肪内,引起严重并发症。
泪囊窝
• 泪囊窝的前部由上颌骨形成的部分厚而坚硬 • 泪囊窝的后半部由泪骨形成，薄而脆弱，儿童 期可有许多小孔，老年人因骨质吸收而变薄。 • 前界即为上颌骨的前泪嵴，前下与眶缘相延续 • 后界为泪骨的后泪嵴 • 向上则与眼眶的内侧眶缘相续 • 向下向前以钩状突起止 • 泪骨：鼻腔外侧壁钩突的前方,骨质菲薄。 长、宽、厚平均：9.23、3.63、0.06 mm。
术后2周 吻合口粘膜已基本修复
缝合法IEDCR2
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术后2周 吻合口粘膜已基本修复 仅前下方粘膜无覆盖 保护区可见少许结痂， 粘膜未修复完全。
Βιβλιοθήκη Baidu
可见泪总管开口
DCR
EDCR-鼻腔麻醉
• 鼻腔填塞麻醉（丁卡因+肾上腺素） • 位置：总鼻道前部
泪囊
骨性鼻泪管
• 自泪囊窝直达下鼻道为鼻泪管 • 外壁为上颌骨的泪沟 • 内壁薄弱，由泪骨降突及下鼻甲的上行泪骨突 构成 • 上口由上颌骨钩状突与上颌骨形成 • 下端开口处在下鼻道顶部前1/3和后2/3交界处， 相当于下鼻甲前端后方16mm，鼻底上方 17mm处。 • 鼻泪管的走向是向下稍偏后、偏外。 • 下鼻道的开口处有很大变异。
泪筋膜
• 泪囊四周被眶骨膜包围 • 眶骨膜于泪后嵴处分为两层 • 深层衬于泪囊窝骨壁上； 浅层覆盖在泪囊窝前后泪嵴间，形成泪筋 膜。
• 泪筋膜与泪囊间可见少许蜂窝组织，其间 尚有细微的静脉丛，该静脉丛与鼻泪管周 围的静脉丛相连。
泪囊与四周组织的关系
• 前上方为内眦韧带（较易暴露）手术时常 以后者作为寻找泪囊的主要标志; • 前下方相当于内眦韧带下缘以下的部位， 该处仅被以少许眼轮匝肌，一般泪囊脓肿 容易在此处穿破形成瘘管; • 后方为泪筋膜和Horner肌; • 距内眦约5-8mm的皮下有内眦动、静脉经过， 垂直越过内眦韧带，动脉在鼻侧，静脉稍 粗位于颞侧。
传统IEDCR
此种手术方式方式手术成功率不如外路手术。 置管对手术成功率提高无明显意义。
IEDCR吻合口支撑引流物的选择
• • • • • • 硅胶管 膨胀海绵 明胶海绵 泪囊鼻腔引流支架 美乐胶（不算真正意义上的支撑物，只是保护吻合口粘膜及促进修复） 。。。
缝合法IEDCR1
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←术中所见→ 吻合口情况
• 容易出现假道的几个部位
• 泪小点扩张时 • 进入泪囊前 • 进入鼻泪管前
EDCR-造骨窗
• 用骨膜剥离子或止血钳轻压泪囊窝内下方， 压破骨壁（即泪骨与上颌骨额突交界处）。 • 从破口处伸入头为3mm的咬骨钳扩大骨窗。
• 泪囊窝上颌骨额突与泪骨接合处比较薄弱 图示1 图示2 • 泪囊窝上方为鼻丘气房位置，容易破入筛 窦，损坏粘膜图示3。
泪总管
• 上、下泪小管分别进入泪囊(约75%) • 连成一短干称泪总管进入泪囊，约25% • 美国有学者报道约90%形成泪总管 • 进入泪囊位置：泪囊背外侧部，泪囊顶下 方约2.5～3mm • 上泪小管向下内倾斜，下泪小管微向上内 倾斜。
泪囊
• 泪囊壁极薄，内邻骨性泪囊窝（Lacrimal Fossa）， 在探针插到此处时，有碰到硬物的感觉。 • 裂隙状膜样囊。 • 长约12mm，宽约4—7mm，其容积约为0.33ml。 • 泪囊上1/3位于内眦韧带深部， 下2/3位于内眦韧带后下方， 顶端在内眦上方3～5mm。 • 侧方看，泪囊与泪囊窝向后倾斜15～25° • 前方看，泪囊稍向颞侧倾斜，与鼻泪管成一钝角。
鼻泪管下口位置
• 鼻泪管下口位置变异很大，
• 常见的位置在下鼻道外侧壁：下鼻甲附着处
之下5～10mm，鼻底上方16mm，下鼻甲前 端后方16mm，鼻前孔外缘后30mm处。
• 下鼻道顶壁 • 下鼻道内侧壁（即下鼻甲外侧）
骨性泪道
• 包括泪囊窝和鼻泪管两部分。
• 泪囊窝向下向前以钩状突起止，此突与上 颌骨的泪骨切迹构成鼻泪管上口。如果钩 突发育良好，则鼻泪管的上口抬高，有时 突很短，有时很长，可达到前泪嵴，甚至 上颌骨的面部，有时钩状突可作为单独的 泪骨出现，此突常被眶下动脉分支所穿过。
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特点
• 男性骨鼻泪管粗短，女性细长
• 这可能是男性鼻泪管阻塞高发于女性的解 剖因素。
骨性鼻泪管
• 骨性通道大小：约4mm • 骨性通道长：约12mm • 鼻泪管外侧为上颌窦，有薄骨壁相隔; • 内侧为中鼻道侧壁，如果局部发生肿瘤、 息肉等时，临床上出现泪溢现象。
泪道探通
泪道探通注意事项
• • • • • 阻塞好发部位： （1）泪小点； （2）泪小管同泪囊的连接处； （3）泪囊和鼻泪管，特别是两者之间的连接部分； （4）鼻泪管出口处
• 闭睑时，上、下泪小点并不接触，而是互 相错位，均浸在泪湖内。
泪小管
• 直径0.3～0.5mm，可扩张至1.5mm（可扩张至 正常的3～5倍）。 • 成人泪小管全长约10mm，上泪小管稍短 • 泪小管：垂直部1-2mm、壶腹部2mm、水平部 8mm • 水平部起始的一段(约4～5mm)位于结膜下， 距睑缘约1～2mm， • 水平部后半段为水平走向，穿行于Horner肌间 之间及内眦韧带之后，向内沿睑缘直达内眦部
泪囊与四周组织的关系
• 上端直接和泪筋膜密切接触;
• 内侧为泪囊窝； • 外侧为泪筋膜和Horner肌; • 外下方下斜肌起始于该处眶底，少数肌纤 维起自泪筋膜上;
内眦动脉
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EDCR-切口
• 位置选择：沿泪前嵴 • 内眦动静脉位于内眦角内5～8mm,切口如损 伤血管，引起大量出血影响手术。 • 内眦动脉为颌外动脉的末段，经鼻的外侧 上行，动脉终端行至眼内眦，与眼动脉的 分支相吻合。 • 有时内眦动脉缺如，即由眼动脉或眶下动 脉的分支代替。 • 一旦损伤内眦动静脉,可用3/0丝线结扎止血。
泪道的应用解剖
永康市第一人民医院 裘项旭
泪道
• 膜性泪道 • 骨性泪道
膜性泪道组成
• 泪小点 • 泪小管 • 泪总管 • 泪囊 • 鼻泪管
泪小点
• 圆形或椭圆形孔，紧贴眼球表面。 • 直径约0.2～0.3mm, 最大可以扩张5倍 • 上泪小点位于内眦颞侧6mm处，其方向为 朝向下后; • 下泪小点位于内眦颞侧6.5mm处，其方向为 朝向上后
泪小管断裂远断端寻找
• • • • 泪小点距近断端： ＜3mm多在眼睑内侧创口结膜面附近， 3~6mm多数在泪阜旁的结膜创口附近， ＞6mm多数位于泪前嵴后、内眦韧带后缘附近 的鼻侧端创缘。 • 泪小管损坏>5mm不能吻合
• 泪点外侧的睑缘有睫毛，称为睑缘睫部；泪点 内侧的睑缘无睫毛、无睑板腺，称为睑缘泪部。
鼻泪管
• 位于骨性管腔内的称为骨内部，约12.4mm， 位于鼻腔外侧壁粘膜内的称为鼻内部，长 约5.32mm。 • 成人直径约4mm，儿童则为2mm • 一般情况下，管腔呈裂隙状。 • 鼻泪管的鼻内部及下方开口的四周有丰富 的静脉丛，一旦上呼吸道感染，粘膜充血 肿胀，鼻泪管鼻内部和开口处受压，致使 泪液不能排出可导致泪溢
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泪囊窝
• 位置：眼眶内侧壁的前下方
• 组成：前部的上颌骨额突与后部的泪骨形 成的一个凹陷 • 前界：上颌骨的前泪嵴，前下与眶缘相延续 • 后界：泪骨的后泪嵴 • 向上则与眼眶的内侧眶缘相续 • 向下向前以钩状突起止
泪囊窝毗邻
• 泪囊窝下半部与中鼻道对应，经过泪囊窝的
后下1/4正好破入鼻中甲，是泪囊鼻腔吻合 术做骨孔的位置
鼻泪管
• 鼻泪管内有许多膜性皱褶，又称瓣膜，最大者 位于泪道下口处，呈半月形，称为Hasner瓣
• 当瓣膜开放时，开口呈圆形或椭圆形，直径约 有3～4mm，而当瓣膜关闭时，则下口完全被 阻塞。 • 瓣膜的开闭和眼睑的肌肉作用直接关联，闭眼 时瓣膜也关闭，睁眼时瓣膜即先开放。 • 此瓣膜还具有阻挡用力擤涕时空气和鼻腔分泌 物进入鼻泪管的作用。