低血容量休克的急救与护理

辅助检查
实验室检查
•血尿便常规，生化 •凝血功能
影像学检查
• 创伤排查
• B超
•动脉血气分析
血流动力学检测
• CVP
后穹隆穿刺
• 异位妊娠破裂出血
• 肺毛细血管楔压
• 心排量和心脏指数
治疗
体位 中凹卧位 气道 保暖 监测：神志、瞳孔、生命体征、尿量
紧急措施
A
建立至少两条通路 ，遵医嘱用药。 失血补血，失水补水，丢多少补多少， 先晶后胶、先快后慢。
（1）微血管反应性显著下降
（2）DIC的发生。（但DIC并非 所有的休克的必经时期） 微循环的改变 临床表现
（1）循环衰竭：血压进行性下降，给 升压药难以恢复；脉搏细弱而频速， CVP降低，静脉塌陷，出现循环衰竭。 （2）毛细血管无复流现象：大量输血 补液，血压回升，但是有时仍不能恢复 毛细血管血流。原因：白细胞黏着和嵌 塞；毛细血管内皮细胞肿胀；并发DIC 后微血管堵塞管腔。 （3）重要器官功能障碍或衰竭。
3.血管活性药物的使用
①浓度、速度 ②监测 ③防外渗 ④停药护理
（三）增强心肌功能 （四）保持呼吸道通畅 （五）预防感染 严格无菌操作；避免误吸致肺部 感染；加强创面及引流管道的护理；合理应用抗生 素。 （六）调节体温 注意体温变化，过低时行保暖， 一般采取提高室温和增加盖被、库存血复温等措施， 切忌用热水袋复温。 （七）预防意外损伤 预防压疮；适当约束，防坠床、 拔管
低血容量性休克的急救与护理
胡艳侠、胡佳佳
定义
• 指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有 效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、 细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。
病因
失血
外伤、肝脾破裂、异位妊娠破裂、消化 道大出血、动脉瘤破裂等
脱水
严重的呕吐、腹泻、胃肠造瘘管引流、 肠梗阻、糖尿病酮症酸中毒等
微循环变化的 代偿意义
主要临床表现
面色苍白、四肢湿 冷、脉搏细速、尿 量减少，神志尚清、 脉压明显减小（比 血压下降更具早期 诊断意义）。
病理生理机制
交感-肾上腺髓质系统兴奋
儿茶酚胺↑ 心率↑ 心肌收缩力↑
外周阻力↑ 肾缺血 皮肤缺血 腹腔内脏、皮 肤小血管收缩
注 意 血 压 变 化 ， 可 正 常 、 可 降 低
20 ～40
重 谵妄、 嗜睡 冰冷苍白 度 或昏迷 肢端青紫
收 <70
缩
压
细弱， >120
<15, 比 重 ↓
>40
11
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正确评估出血量对抢救治疗十分重要。可用休克指数估计出血量。 休克指数=脉率/收缩压 正常为0.5~0.8,是反映血流动力学的临床指标之一。
健康教育
血浆丢失
大面积烧伤、腹膜炎、严重创伤、炎症 渗出等
临床表现
1
头晕，面色苍白，出冷 汗，肢端湿冷
2
脉搏细速，血压下降， 呼吸急促，发绀
3
烦躁不安或表情淡漠， 严重者昏厥，甚至昏迷
4
尿少，甚至无尿
休克的分期与临床表现
休克I期（微循环缺血性缺氧期）
“少灌少流，灌少于流” （小血管，特别是微动 脉、后微动脉和毛细血 管前括约肌收缩，真毛 细血管关闭，血液通过 直捷通路和开放的动-静 脉吻合支回流）
3、合理补液，先快速输入晶体液常用平衡盐溶液以增加回心血量和心搏出量，后 输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗出。再根据血压及血流动 力学检测情况调整输液速度。
CVP 低 低 高
血压 低 正常 低
原因 血容量严重不足 血容量相对不足 心功能不全或血 容量过多
处理原则 充分补液 适当补液 强心，利尿，纠 酸，扩张血管
微循环的改 变 微循环改变 的机制
（1）“自身输液”和“自身 输血”停止 （2）恶性循环形成：微循环 血管床大量开放，血液淤滞， 导致有效循环血量锐减，回心 血量减少，CO和BP进行性下 降，使得交感-肾上腺髓质系统 更为兴奋，血液灌流量进一步 下降，组织缺氧更趋严重。
微循环变化对 机体的影响
临床表现
:
汗腺 分泌↑
中枢神 经系统 兴奋
BP (–) 脉搏细速 脉压差↓
少尿
面色苍白 四肢冰冷
出冷汗
烦躁 不安
休克II期（微循环淤血性缺氧期）
特征是淤血。毛细血管前 括约肌弛张，导致大量血 液进入真毛细血管网，灌 多流少，毛细血管中血液 处于淤滞状态。 （1）酸中毒 （2）局部舒血管代谢产物增多 （3）血液流变学改变 （4）内毒素等的作用：导致持 续低血压
与心排血量 与外周组织 与烦躁不安、 减少、组织 血流量减少、 神志不清、 缺氧、呼吸 大量输入低 疲乏无力有 改变有关 温库血有关 关
B
C
D
E
F
护理措施
（一）补充血容量，恢复有效循环血量
1、安置于危重病房，专人护理，调节合适温、湿度，便 于通风。 2、迅速建立2-3条静脉通路，最好能建一条中心静脉管路， 可随 时监测CVP值来决定输液速度。
及时发现病情变化的线索来判断病情：Biblioteka BaiduCVP 血容量
皮肤
反映体表灌注情况
血压
反映整体循环情况
护理诊断
心输出量减 组织灌注量 气体交换受 有感染的危 有受伤的危 体液不足 少 损 险 改变 险
与大量失血、 与体液不足、 循环血量 失液有关 较少或心功 能不全有关
A
与大量失血、 失液引起循环 血量较少及重 要脏器血流较 少有关
低血容量性休克的临床表现与临床分度
程 度 神 志 临 皮温色泽 床 血 mmHg 高压正常 低压升高 表 压 现 脉搏次/分 尿量 ml/h 失血 量 %
轻 度
基本正常
温暧 稍白
有力， <100 >25, 比 重 ↑
<20
中 烦躁不安 度 表情淡漠
发凉 苍白
收
缩
压 15～25
90～70， 脉 100～120 压<20
B
补充血容量
病因治疗
C
在尽快恢复有效循环血量后及时手术处 理原发病变。
应根据酸中毒程度及血 气分析结果给予处理
D
纠正酸碱平衡失调
应用血管活性药
E
血管扩张剂 升压 血管收缩剂 改善末梢循环 强心药
护理评估
1. 健康史 了解引起休克的原因 2. 身体状况 神志 反映大脑灌注情况 血压、脉搏 反映整体循环情况 脉压差变小 心输出量减少 四肢皮肤湿冷 外周阻力增加 尿量 内脏血流灌注情况 辅助检查 血容量及病情判断
血压进行性下降，心、脑血管失去 自身调节或血液重新分布中的优先 保证，冠状动脉和脑血管灌流不足， 出现心、脑功能障碍，心搏无力， 心音低钝，患者甚至淡漠甚至昏迷， 少尿甚至无尿，皮肤发凉加重，发 绀，可出现花斑。
休克III期（微循环衰竭期）
微循环淤滞更加严重，微血管平 滑肌麻痹，对血管活性药物失去 反应，并可能发生DIC。
高
正常
正常
低
容量血管收缩
心功能不全或血 容量不足
扩张血管
补液试验
• 4、准确记录出入量，作为后续治疗的依据 • 5、严密观察病情变化，每15-30分钟测量生命体 征一次，最好能给上多功能监护仪；观察意识表情、 面唇色泽、皮肤指端温度、瞳孔、尿量。 （二）改善组织灌注 • 1.休克体位：抬高床头20° -30° ，下肢15° -20° ，可 增加回心血量； • 2.抗休克裤的使用；
（1）血液重新分布：保证主要 生命器官心、脑的血液供应。 （2）“自身输血”：肌性微静 脉和小静脉收缩，肝脾储血库 紧缩。 （3）“自身输液”：毛细血管 前阻力大于后阻力，毛细血管 中流体静压下降，促使组织液 回流入血管。
微循环变化特 点
微循环改变的 机制
各种原因引起的交感－肾上腺 素髓质系统强烈兴奋有关。儿 茶酚胺大量入血，引起皮肤、 腹腔内脏和肾的小血管的收缩， 毛细血管前阻力明显升高，微 循环灌流急剧减少。