北京医保政策
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北京社保基本医疗保险政策
社保基本责 任 小额门急诊：医疗花费在起付线以下，社保不承担这部分，全部由个人帐 大额门急诊：医疗花费超过起付线，到社保报销满2万元，达到大额门诊封 小额住院：医疗花费在起付线1300（650）元以下，社保不承担这部分，全 统筹住院：医疗花费在1300元以上的部分，花费越多，报销的比例越高， 但社保最多支付7万元，此时达到统筹基金封顶线。再有更高的花费就由大 额互助基金支付。 大额住院：社保最多支付10万元，比例为在职70%，退休85%。 退休（小于 门诊 在职 退休（大于70岁） 70岁） 1800元 （2008.07. 起付线 1300元 1300元 01前为2000 元） 0.85 0.9 社保赔付 0.5 0.15 0.1 自负 0.5 在职人员 1300-3万 3万-4万 4万以上 一级医院 0.9 0.95 0.97 二级医院 0.87 0.92 0.97 三级医院 0.85 0.9 0.95 退休人员 1300-3万 3万-4万 4万以上 一级医院 0.94 0.97 0.982 二级医院 0.922 0.952 0.982 三级医院 0.91 0.94 0.97 2006年4月1日起 ，基本医疗保险统筹基金支付范围内（不含起付标准 以下部分）及大额医疗费用互助资金支付范围内（不含门诊1300元以下部 分）由个人按比例负担的医疗费，由退休人员统一补充医疗保险支付50%。 （门诊为申报日期，住院为出院日期）
门诊报销比 例
统筹住院报 销比例
退休人员社 保补充支付
产前检查的医疗费用 社保生育保 分娩的医疗费用 险 实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术发生 关于“疣” 按照现行社保政策，不以“疣”疾病拒付，按照治疗的项目是否属于社保可报销范围审核。 的审核规则 冬病夏治消 喘膏穴位外 取消限额，以大夫的治疗需要为准，按照实际发生的费用理赔。 敷 （20090904新增） 北京关于门诊病历的问题： 一、医疗险案件2009年11月1日（不含2009年11月1日）之前发生的费用，理赔审核在不 影响责任判断的前提下,对处方、机打明细、病史记录中有一处有疾病诊断的可适当放 二、医疗险案件2009年11月1日之后（含2009年11月1日）发生的费用，严格按照协议约 定执行。如后续仍有不符合协议约定的理赔案件，数科作业部可进行退件或拒付操作。 （2010.9.8更新）一、关于简化小额门急诊案件提交病历的规则 北京承保的医疗险，包括综合医疗（142、242、P0550、P0530）、补充医疗（231、 P0540）、医疗基金（243、663、P0652）等险种，医疗费用发生在北京的小额门急诊案 件，对于被保险人提交的理赔材料（如处方、化验检查报告、诊断证明等）中含有明确 诊断，且用药、检查化验、治疗项目等与诊断相符，则不需要提供相关病历。 案件存在疑点而需要提供病历进一步核实的情况除外。 二、关于简化提交社保门诊大额分割单案件的理赔材料的规则 北京承保的医疗险，包括综合医疗（142、242、P0550、P0530）、补充医疗（231、 P0540）、医疗基金（243、663、P0652）等险种，医疗费用发生在北京的门急诊案件， 若被保险人提交理赔材料为社保大额分割单，且社保分割单的中的“发生费用时间”在
补充医疗审核规则
1、2010年就诊费用： (1)实时结算（或手工大额分割单）合理费用+历史小额合理费用，未达起 付线，正常审核（实时结算按照小额门诊操作）； (2)实时结算（或手工大额分割单）合理费用+历史小额合理费用，已达起 付线，扣除历史小额赔付（不足抵扣，拒付处理）； 2011.2.23上报补充医疗审核规则 (3)实时结算本次合理费用（或手工大额分割单合理费用），已达起付线， 扣除历史小额赔付（不足抵扣，拒付处理）。 2、2011年之后的就诊费用（含2011年），在社保截止日期之前（次年1-2 月）提交小额票据的均拒付处理，但协议另有约定的除外 （1）本人社保手册指定的医院； （2）社保开放的19家A类医院（宣武医院，友谊医院，同仁医 院，北大一院，北大三院，北大人民医院，协和医院，积水潭 医院，健宫医院，良乡医院，中国中医研究院广安门医院，朝 阳医院、中日友好医院 、北京大学首钢医院 、北京中医医院 、大兴区人民医院 、天坛医院 、石景山医院 、世纪坛医院） （3）社保认可的中医医院、专科医院。 医院 急诊：在北京本地发病，必须去社保认可的医疗机构，在异地 发病，须去异地社会基本医疗保险范围内并可以出具正规收据 （盖有财政章和收费章）的医院，不限定级别。并提供出差证 明或探亲证明，加盖单位公章。 异地诊病：已经办理异地安置的人员，可以在其医保手册上指 定的两家异地医院和一家北京本地医院诊病，门急诊住院均可 。未办理异地安置人员，只能看急诊，并提供出差证明或探亲 证明。 药量：药量要遵循急诊3天,普通门诊7天，慢性病14天，医保规定部分慢性 病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、 癌症、脑血管病、前列腺肥大症共10种病症）患者，诊断明确、病情稳 定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊可酌情限1个月内用量。 历史赔付中的小额给付金额中合理金额部分+本次申请的小额中的合理金额 >医保起付线（1300或1800）时，拒付，拒付原因描述为：累计申请金额超 过医保起付线，请交医保分割后申请。 历史若有大额赔付，后续小额不予赔付。 本次申请的合理费用未达小额门诊年度免赔额的，不在系统中累积，将所 明确责任段 1、无小额 起付线1800、1300不予给付。 及各段比例 责任 分别多少 2、有小额 按协议约定给付。 （小额门 责任 大额门诊医疗 诊，大额门 3、部分小 按协议约定给付赔付。 额责任 诊） 历史赔付不为零时，有过大额门诊赔付的或本次大额申请中带有小额发票 大额门诊第一笔分割单，注意需扣除历史小额赔付。 （历史有小额赔付 小额门诊与大额门诊比例不同，且小额门诊有免赔的情况，免赔额扣除在 明确责任段 1、无小额 依据分割单显示的金额扣除。 及各段比例 责任 2、第一次 分别多少 住院免赔 （小额住 将1300元按照年度免赔额处理，未达1300时，将此 1300，第二 院，统筹住 次申请费用在系统中自动累积。 次以后小额 院，大额住 给付。 院，超大额 补充住院医疗住院）
小额门诊医疗
明确责任段 及各段比例 分别多少 （小额住 院，统筹住 院，大额住 院，超大额 3、有小额 补充住院医疗住院） 按协议约定给付赔付。 责任 被保险人投保住院津贴险种时，需同时赔付住院津贴（险种代码160 M11 需扣除退休人员医保补充支付的费用（此部分费用未直接体现在分割单 急诊留观、门诊特种病按住院处理。 结算方式为“单病种”的，按照北京医保没有起付线 部分协议高管人员或特殊层级的住院床位费规定40元或其它金额的，超过 住院跨自然年度的，医保会分别出具两个年度的分割单（跨年度分割 单），对于由前一年延续至第二年的，核赔人要根据北京医保政策进行手 1、生育险均须提供医保分割单，如未提供，拒付，拒付理由“ 请先至医保中心交割”，（如根据分割单显示社保支付已满 1400元，后续再有门诊票据的，直接正常审核）。对于外地户 口，单位没有办理生育保险的，回退后，单位人事部提供“未 参加北京生育保险”的证明后可以赔付。若系统层级为无北京 生育保险，可不需单位提供证明。 1、审核生 2、参加“北京生育保险的”，按医保中心结算后的剩余部分 育案件时， （扣除自费部分，北京生育没有乙类），已由社保分割的客户 以协议为准 不必提供“结婚证及北京市计划生育服务证”。 。 3、单位证明未参加“生育保险”的，合理费用100%给付（因北 京没有生育津贴），可以逐次按申请金额赔付，但建议生育后 一次赔付。 未参加北京生育保险人员异地分娩住院合理费用及 生育险 产后42天复诊费用可按协议给予赔付，指定医院为当地区县或 二级以上(含二级)社保定点医院，门诊孕产期检查费用则不予 赔付。 2、已婚者 人工流产或 由于终止妊 人流、药流、计划生育需提供结婚证，未提供拒付，拒付理由 娠手术而支 “请提供结婚证明”。 付的医疗费 用。 3、分娩、 需提供生育服务证（准生证）。 孕期检查 4、有生育 须扣除医保中心应支付费用（可查资料），因为投保时收取的 保险放弃医 保险费是按照有医保人员收费的，保费较低。 保中心赔付 1、缺少发 不予赔付。 票 1、缺少机打药品清单、治疗明细：可参照处方、病史记录审核 2、缺少机 。处方、病史记录非常潦草的，应尽量辨认，实在辨认不清 打药品清单 的，拒付，理由：字迹模糊，无法审核，请明确**（项目）。 、处方、治 2、缺少处方：参照机打明细、病史记录赔付，若没有资料可供 疗明细的 参考，则拒付，理由：请提供处方、药品明细。 提供收据、 1、特种病若申报单有诊断或单位有对疾病诊断的证明，就不需 病史记录、 要退回补诊断证明了；如果兰本首页复印件上有特种病的名 处方不全 3、缺少病 称，也不需要提供诊断证明。 史记录 2、复诊、延续治疗的，根据本次申请材料前后可以联系上、与 疾病诊断相关的合理费用，同样也不需要补资料。 4、无任何 材料的医疗 收据（含药 、治疗、检 查等） 1、根据北 京医保支付 比例表对检 检查费 为更好的服务客户，无任何相关病历、明细等医疗费用（含药 、治疗、检查费等）在50元以下的（单张发票合理金额为 准），直接赔付，不再退回客户补充资料；（暂行规则） 依据机构医保自负项目扣除比例汇总表进行扣除
检查费
治疗费
出差证明
急诊
意外证明
关于退保前 理赔费的处 理
1、发票中“检查费用”项目栏超200元，因提供的病史记录、 费用明细不全，而无法判断是否是一次检查项目的，需拒付， 理由为：请提供病历记录、费用明细及检查的，仍需要拒付，理由为：请提供病历记录、费用明 细及检查报告单。 1、对于不 依据申请材料，判断不了该治疗费是否与疾病相关，单张发票 明确的治疗 治疗费在50元以下给付，50元以上需要拒付，理由为：请提供 费用拒付。 病历记录、治疗明细。（可以预估的、金额较小的除外） 1、对异地的门诊、住院均提需提供出差证明或异地工作证明， 未提供者，拒付，理由“请提供出差证明或异地工作证明”。 2、出差期间门诊、住院医疗费必须为急诊（协议约定的急 1、异地治 诊），盖了“急诊章”但未达到急诊标准的，也不予给付。 疗的。 3、异地就诊，未提供任证明，但已由当地医保交割的费用（或 使用当地社保卡就诊的），予以正常给付，不须提供出差或异 地员工证明。 1、对于病情符合急诊的,在社保范围内的但非本人定点医院就 诊首诊费用可以按急诊处理. 2、虽然符合以下三种情况，但依据申请材料，审核明显不符合 急诊定义的，拒付，理由：非急诊非定点医院。 1、急诊的定义 a、挂了急诊科室的； b、诊断证明或收据中加盖了急诊印章； c、使用急诊处方的； 3、由于北京医保未对急诊有明确的规定（补充医疗协议中是参 照医保政策处理），所以对于个别极端客户机构申诉后可个案 处理。 1、如为急诊，首次可以非定点医院。 2、首次急 2、首次非定点医院急诊时开出的延续静点，可以赔付（但急诊 诊可在非定 只限三天药量），但延续日内继续开出的口服药不予给付。非 点医院 首次急诊时非定点医院开出的静点、药品均不予赔付。 1、交通事故。 除病史记录明确为车祸的以外，意外事故一般不须提供事故证 2、工伤情况。 明（金额较大或根据病历记录有疑点时，需要审核人员自我判 3、其它独立事故。 断）。涉及第三方赔付，建议拒付后先由第三方承担。 只要确定是 总部审批的协议范本中保全方面内容有“但若该被保险人已经 退保前的医 发生理赔，则不得退保”字样，明确了发生了理赔不能退保， 疗费用，可 但是没有明确退保后，退保前费用理赔怎么处理，若按协议理 直接理赔， 解，原则上退保前费用要理赔则必须保单回退处理或重新加 不需要再做 保，使保单保期连续。考虑机构的特殊性,机构相关科室对退保 保全操作。 前费用理赔的问题达成统一意见: 只要确定是退保前的医疗费 2、单项超 200元的检 查费须扣除 自付8%。
社保基本责 任 小额门急诊：医疗花费在起付线以下，社保不承担这部分，全部由个人帐 大额门急诊：医疗花费超过起付线，到社保报销满2万元，达到大额门诊封 小额住院：医疗花费在起付线1300（650）元以下，社保不承担这部分，全 统筹住院：医疗花费在1300元以上的部分，花费越多，报销的比例越高， 但社保最多支付7万元，此时达到统筹基金封顶线。再有更高的花费就由大 额互助基金支付。 大额住院：社保最多支付10万元，比例为在职70%，退休85%。 退休（小于 门诊 在职 退休（大于70岁） 70岁） 1800元 （2008.07. 起付线 1300元 1300元 01前为2000 元） 0.85 0.9 社保赔付 0.5 0.15 0.1 自负 0.5 在职人员 1300-3万 3万-4万 4万以上 一级医院 0.9 0.95 0.97 二级医院 0.87 0.92 0.97 三级医院 0.85 0.9 0.95 退休人员 1300-3万 3万-4万 4万以上 一级医院 0.94 0.97 0.982 二级医院 0.922 0.952 0.982 三级医院 0.91 0.94 0.97 2006年4月1日起 ，基本医疗保险统筹基金支付范围内（不含起付标准 以下部分）及大额医疗费用互助资金支付范围内（不含门诊1300元以下部 分）由个人按比例负担的医疗费，由退休人员统一补充医疗保险支付50%。 （门诊为申报日期，住院为出院日期）
门诊报销比 例
统筹住院报 销比例
退休人员社 保补充支付
产前检查的医疗费用 社保生育保 分娩的医疗费用 险 实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术发生 关于“疣” 按照现行社保政策，不以“疣”疾病拒付，按照治疗的项目是否属于社保可报销范围审核。 的审核规则 冬病夏治消 喘膏穴位外 取消限额，以大夫的治疗需要为准，按照实际发生的费用理赔。 敷 （20090904新增） 北京关于门诊病历的问题： 一、医疗险案件2009年11月1日（不含2009年11月1日）之前发生的费用，理赔审核在不 影响责任判断的前提下,对处方、机打明细、病史记录中有一处有疾病诊断的可适当放 二、医疗险案件2009年11月1日之后（含2009年11月1日）发生的费用，严格按照协议约 定执行。如后续仍有不符合协议约定的理赔案件，数科作业部可进行退件或拒付操作。 （2010.9.8更新）一、关于简化小额门急诊案件提交病历的规则 北京承保的医疗险，包括综合医疗（142、242、P0550、P0530）、补充医疗（231、 P0540）、医疗基金（243、663、P0652）等险种，医疗费用发生在北京的小额门急诊案 件，对于被保险人提交的理赔材料（如处方、化验检查报告、诊断证明等）中含有明确 诊断，且用药、检查化验、治疗项目等与诊断相符，则不需要提供相关病历。 案件存在疑点而需要提供病历进一步核实的情况除外。 二、关于简化提交社保门诊大额分割单案件的理赔材料的规则 北京承保的医疗险，包括综合医疗（142、242、P0550、P0530）、补充医疗（231、 P0540）、医疗基金（243、663、P0652）等险种，医疗费用发生在北京的门急诊案件， 若被保险人提交理赔材料为社保大额分割单，且社保分割单的中的“发生费用时间”在
补充医疗审核规则
1、2010年就诊费用： (1)实时结算（或手工大额分割单）合理费用+历史小额合理费用，未达起 付线，正常审核（实时结算按照小额门诊操作）； (2)实时结算（或手工大额分割单）合理费用+历史小额合理费用，已达起 付线，扣除历史小额赔付（不足抵扣，拒付处理）； 2011.2.23上报补充医疗审核规则 (3)实时结算本次合理费用（或手工大额分割单合理费用），已达起付线， 扣除历史小额赔付（不足抵扣，拒付处理）。 2、2011年之后的就诊费用（含2011年），在社保截止日期之前（次年1-2 月）提交小额票据的均拒付处理，但协议另有约定的除外 （1）本人社保手册指定的医院； （2）社保开放的19家A类医院（宣武医院，友谊医院，同仁医 院，北大一院，北大三院，北大人民医院，协和医院，积水潭 医院，健宫医院，良乡医院，中国中医研究院广安门医院，朝 阳医院、中日友好医院 、北京大学首钢医院 、北京中医医院 、大兴区人民医院 、天坛医院 、石景山医院 、世纪坛医院） （3）社保认可的中医医院、专科医院。 医院 急诊：在北京本地发病，必须去社保认可的医疗机构，在异地 发病，须去异地社会基本医疗保险范围内并可以出具正规收据 （盖有财政章和收费章）的医院，不限定级别。并提供出差证 明或探亲证明，加盖单位公章。 异地诊病：已经办理异地安置的人员，可以在其医保手册上指 定的两家异地医院和一家北京本地医院诊病，门急诊住院均可 。未办理异地安置人员，只能看急诊，并提供出差证明或探亲 证明。 药量：药量要遵循急诊3天,普通门诊7天，慢性病14天，医保规定部分慢性 病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、 癌症、脑血管病、前列腺肥大症共10种病症）患者，诊断明确、病情稳 定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊可酌情限1个月内用量。 历史赔付中的小额给付金额中合理金额部分+本次申请的小额中的合理金额 >医保起付线（1300或1800）时，拒付，拒付原因描述为：累计申请金额超 过医保起付线，请交医保分割后申请。 历史若有大额赔付，后续小额不予赔付。 本次申请的合理费用未达小额门诊年度免赔额的，不在系统中累积，将所 明确责任段 1、无小额 起付线1800、1300不予给付。 及各段比例 责任 分别多少 2、有小额 按协议约定给付。 （小额门 责任 大额门诊医疗 诊，大额门 3、部分小 按协议约定给付赔付。 额责任 诊） 历史赔付不为零时，有过大额门诊赔付的或本次大额申请中带有小额发票 大额门诊第一笔分割单，注意需扣除历史小额赔付。 （历史有小额赔付 小额门诊与大额门诊比例不同，且小额门诊有免赔的情况，免赔额扣除在 明确责任段 1、无小额 依据分割单显示的金额扣除。 及各段比例 责任 2、第一次 分别多少 住院免赔 （小额住 将1300元按照年度免赔额处理，未达1300时，将此 1300，第二 院，统筹住 次申请费用在系统中自动累积。 次以后小额 院，大额住 给付。 院，超大额 补充住院医疗住院）
小额门诊医疗
明确责任段 及各段比例 分别多少 （小额住 院，统筹住 院，大额住 院，超大额 3、有小额 补充住院医疗住院） 按协议约定给付赔付。 责任 被保险人投保住院津贴险种时，需同时赔付住院津贴（险种代码160 M11 需扣除退休人员医保补充支付的费用（此部分费用未直接体现在分割单 急诊留观、门诊特种病按住院处理。 结算方式为“单病种”的，按照北京医保没有起付线 部分协议高管人员或特殊层级的住院床位费规定40元或其它金额的，超过 住院跨自然年度的，医保会分别出具两个年度的分割单（跨年度分割 单），对于由前一年延续至第二年的，核赔人要根据北京医保政策进行手 1、生育险均须提供医保分割单，如未提供，拒付，拒付理由“ 请先至医保中心交割”，（如根据分割单显示社保支付已满 1400元，后续再有门诊票据的，直接正常审核）。对于外地户 口，单位没有办理生育保险的，回退后，单位人事部提供“未 参加北京生育保险”的证明后可以赔付。若系统层级为无北京 生育保险，可不需单位提供证明。 1、审核生 2、参加“北京生育保险的”，按医保中心结算后的剩余部分 育案件时， （扣除自费部分，北京生育没有乙类），已由社保分割的客户 以协议为准 不必提供“结婚证及北京市计划生育服务证”。 。 3、单位证明未参加“生育保险”的，合理费用100%给付（因北 京没有生育津贴），可以逐次按申请金额赔付，但建议生育后 一次赔付。 未参加北京生育保险人员异地分娩住院合理费用及 生育险 产后42天复诊费用可按协议给予赔付，指定医院为当地区县或 二级以上(含二级)社保定点医院，门诊孕产期检查费用则不予 赔付。 2、已婚者 人工流产或 由于终止妊 人流、药流、计划生育需提供结婚证，未提供拒付，拒付理由 娠手术而支 “请提供结婚证明”。 付的医疗费 用。 3、分娩、 需提供生育服务证（准生证）。 孕期检查 4、有生育 须扣除医保中心应支付费用（可查资料），因为投保时收取的 保险放弃医 保险费是按照有医保人员收费的，保费较低。 保中心赔付 1、缺少发 不予赔付。 票 1、缺少机打药品清单、治疗明细：可参照处方、病史记录审核 2、缺少机 。处方、病史记录非常潦草的，应尽量辨认，实在辨认不清 打药品清单 的，拒付，理由：字迹模糊，无法审核，请明确**（项目）。 、处方、治 2、缺少处方：参照机打明细、病史记录赔付，若没有资料可供 疗明细的 参考，则拒付，理由：请提供处方、药品明细。 提供收据、 1、特种病若申报单有诊断或单位有对疾病诊断的证明，就不需 病史记录、 要退回补诊断证明了；如果兰本首页复印件上有特种病的名 处方不全 3、缺少病 称，也不需要提供诊断证明。 史记录 2、复诊、延续治疗的，根据本次申请材料前后可以联系上、与 疾病诊断相关的合理费用，同样也不需要补资料。 4、无任何 材料的医疗 收据（含药 、治疗、检 查等） 1、根据北 京医保支付 比例表对检 检查费 为更好的服务客户，无任何相关病历、明细等医疗费用（含药 、治疗、检查费等）在50元以下的（单张发票合理金额为 准），直接赔付，不再退回客户补充资料；（暂行规则） 依据机构医保自负项目扣除比例汇总表进行扣除
检查费
治疗费
出差证明
急诊
意外证明
关于退保前 理赔费的处 理
1、发票中“检查费用”项目栏超200元，因提供的病史记录、 费用明细不全，而无法判断是否是一次检查项目的，需拒付， 理由为：请提供病历记录、费用明细及检查的，仍需要拒付，理由为：请提供病历记录、费用明 细及检查报告单。 1、对于不 依据申请材料，判断不了该治疗费是否与疾病相关，单张发票 明确的治疗 治疗费在50元以下给付，50元以上需要拒付，理由为：请提供 费用拒付。 病历记录、治疗明细。（可以预估的、金额较小的除外） 1、对异地的门诊、住院均提需提供出差证明或异地工作证明， 未提供者，拒付，理由“请提供出差证明或异地工作证明”。 2、出差期间门诊、住院医疗费必须为急诊（协议约定的急 1、异地治 诊），盖了“急诊章”但未达到急诊标准的，也不予给付。 疗的。 3、异地就诊，未提供任证明，但已由当地医保交割的费用（或 使用当地社保卡就诊的），予以正常给付，不须提供出差或异 地员工证明。 1、对于病情符合急诊的,在社保范围内的但非本人定点医院就 诊首诊费用可以按急诊处理. 2、虽然符合以下三种情况，但依据申请材料，审核明显不符合 急诊定义的，拒付，理由：非急诊非定点医院。 1、急诊的定义 a、挂了急诊科室的； b、诊断证明或收据中加盖了急诊印章； c、使用急诊处方的； 3、由于北京医保未对急诊有明确的规定（补充医疗协议中是参 照医保政策处理），所以对于个别极端客户机构申诉后可个案 处理。 1、如为急诊，首次可以非定点医院。 2、首次急 2、首次非定点医院急诊时开出的延续静点，可以赔付（但急诊 诊可在非定 只限三天药量），但延续日内继续开出的口服药不予给付。非 点医院 首次急诊时非定点医院开出的静点、药品均不予赔付。 1、交通事故。 除病史记录明确为车祸的以外，意外事故一般不须提供事故证 2、工伤情况。 明（金额较大或根据病历记录有疑点时，需要审核人员自我判 3、其它独立事故。 断）。涉及第三方赔付，建议拒付后先由第三方承担。 只要确定是 总部审批的协议范本中保全方面内容有“但若该被保险人已经 退保前的医 发生理赔，则不得退保”字样，明确了发生了理赔不能退保， 疗费用，可 但是没有明确退保后，退保前费用理赔怎么处理，若按协议理 直接理赔， 解，原则上退保前费用要理赔则必须保单回退处理或重新加 不需要再做 保，使保单保期连续。考虑机构的特殊性,机构相关科室对退保 保全操作。 前费用理赔的问题达成统一意见: 只要确定是退保前的医疗费 2、单项超 200元的检 查费须扣除 自付8%。