新版 《 病历书写规范 》细则解读

（ 六） 输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者或 其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风 险，与患方签署输血治疗知情同意书。 经治医师填写输血申 请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。应在病程记录 中记录患者输血情况，如输血指征、拟输血成分及输血量、 输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记 载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注 明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输注效果评价 的记录。
江苏省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）
血小板输注指征
• 手术及创伤血小板输注. • 内科疾病血小板输注.
手术及创伤血小板输注指征
• 血小板计数＞100×109/L，可以不输. • 血小板计数＜50×109/L，应考虑输. • 血小板计数在50~100×109/L之间，应根据 是否有自发性出血或伤口渗血决定. • 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低 下，输血小板不受上述限制.
新版 《 病历书写规范 》要点与解读 ── 病程记录及其相关内容
十五个核心制度 • 首诊负责制度 • 三级医师查房制度 • 会诊制度 • 交接班制度 • 疑难病例讨论制度 • 手术分级管理制度 • 术前讨论制度 • 手术安全核查制度 • 危重患者抢救制度 • 死亡病例讨论制度 • 分级护理制度 • 查对制度 • 病历书写基本规范与管理制度 • 技术准入制度 • 临床输血技术规范
血小板制剂 手术及创伤患者
不输注 血小板计数＞100×109/L
非手术患者
血小板计数＞50×109/L
立即输注
应输注
血小板计数＜50×109/L
血小板计数≤10×109/L
血小板计数50-100×109/L， 血小板计数10-50×109/L， 倘若伴有出血倾向或/和血小 倘若伴有出血倾向或/和血 板功能低下 小板功能低下
• “不可替代时选择”原则； • ������ 满足生理需要原则； • ������ 风险规避原则；
输注血浆的禁忌证
• • • • • • (一) 血浆过敏 对于曾经输血发生血浆蛋白过敏患者，应避免输注血浆，除非在查明过敏原因后有针对性地选 择合适的血浆输注。例如，缺乏IgA已产生抗IgA抗体的患者，严禁输注含有IgA的血浆。 (二)扩容 血浆有潜在的输血传播疾病风险，且可能发生过敏反应及其他输血不良反应。临床上有许多更 加安全有效的扩容制品，如代血浆、白蛋白等，因此不主张使用血浆进行扩容。 (三)补充白蛋白 对于肝硬化腹水、肾病综合征、营养不良及恶性肿瘤恶液质等患者，都可能出现低蛋白血症， 应采用白蛋白制品，不能采用输注新鲜冰冻血浆FFP或FP补充白蛋白。以便合理应用血液资源 减少输血不良反应发生的风险。 (四)增强免疫力 尽管血浆中含有一定量的免疫球蛋白．但并不可能通过输注血浆达到提高患者非特异性免疫力 的作用，反而还可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染风险。对于需要输注外源性免疫球蛋白 患者，应选用免疫球蛋门制品。 (五)严重心肾功能不全患者 血浆有一定扩容作用，严重心功能不全或血容量低的婴幼儿患者，输注血浆后可能加重循环负 荷引起心衰，如果需要补充凝血因子时宜首选浓缩制品。血浆中含有一定量的蛋白，严重肾功 能不全患者需要严格控制蛋白入量，盲目输注可能加重病情。
临床输血技术规范附件 4
内科疾病血小板输注指征
• 血小板计数＞50×109/L 一般不需输注. • 血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决 定,可考虑输注. • 血小板计数＜5×109/L 应立即输血小板防 止出血. • 预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导 致输注无效.
临床输血技术规范
（3 ）诊疗计划： 病情评估， 提出具体的检查及治疗措施安排。 诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。 诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。 对诊断明确，没有严 重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完 成诊疗项目的患者 写明入临床路径 。 经治医师或值班医师完成首 次病程记录书写后 24 小时内，须有主治及以上医师 审阅并签名 。 医师签名：上级医师 --- 主治及副高，梯队？
常规血浆输注适应症
• 用于凝血因子缺乏的患者。 • 1． PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 • 2． 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或 输血量相当于患者自身血容量）。 • 3． 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。 • 4． 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。
（三）病程记录由经治医师书写为主， 也可以由实习 医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签 名，上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和 补充并审阅红笔签字，修改和补充电子病历上完成。 旧版： 4. 病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有 计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。
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（四） “对住院时间超过 30 天的患者 每隔 30天应有科主任或 副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全 病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、 治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否 合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病 程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”， 也可以在阶段小结的 “诊治经过” 中记录上述科室大查房相关 内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查 房记录”，但 阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。
新增/修改内容 ：（一）首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一 次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8 小时内 完成， 注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论( 入院诊 断、 诊断依据及鉴别诊断) 、诊疗计划等。
（1 ）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检 查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征, , 包括 阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 （2 ）拟诊讨论( 初步/ 入院诊断、诊断依据及鉴别诊断 ): 根据病例特点，针对 初步/ 入院诊断逐一列出相关的诊断 依据 ；对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析； 并对下一 步诊治措施进行分析。 具体问题具体对待，举例： ①骨折 -- 来取钢板； ②肺癌术后 — 来化疗（无症状） ③肺癌术后 — 来化疗（出现新症状）
急救用血不适用于此管理条例（卫生部令第85号）
• 2012年实施《医疗机构临床用血管理办法》其中： 第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严 格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标 ，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。 第二十八条 医师应当将患者输血适应证的评估、输血过 程和输血后疗效评价情况记入病历。 第三十条 医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及 公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核 指标体系。
• •
• •
红细胞输注适应症 因血红蛋白水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态。 • ������ 急性失血 • ������ 慢性贫血
急性失血的红细胞输注指征及剂量
慢性贫血红细胞输注指征及剂量
• Hb < 60g/L，且短期内无法去除病因者. • Hb ＞ 100g/L,可以不输注. • Hb在60～100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿 功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定.
（五）抢救病例的抢救记录: 抢救记录不另立专页，但要在 横行适中位置标明“抢救记录”。 抢救病例是指患者生命体 征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。 抢救记录系指 患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经 治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。 因抢救急危患 者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。 内容包括危重病名称、主要 病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医 务人员姓名及职称（职务）。 详细记录患者初始生命状态和 抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。
江苏省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）
输血的申请
• 申请备血量少于800ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格 的医师提出申请，上级医师核准签发后. • 申请备血量在800~1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职 资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后. • 申请备血量达到或超过1600ml的，由具有中级以上专业技术职务 任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准.
2015 年3月第2版(2003 年1月第1版) 第一节 病程记录 （新增内容较多） 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结(手术前小结)
第八节 手术记录 及手术安全核查 第九节 术后病程记录(手术后病程记录) 第十节 麻醉记录 及麻醉访视记录 第十一节 出院记录(出（转）院记录) 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录(同意书) 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
输血结束后文件的归档
• 输血完毕后，医护人员交叉配血报告单贴在病历中，并 将血袋送回输血科（血库）至少保存. • 病程中有输血记录。包括输血原因，输注成分、血型和 数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应，不同输 血方式的选择等内容. • 手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后 记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致.
非手术患者
血红蛋白＞100g/L，血细胞容 积＞0.3，
立即输注
血红蛋白＜70g/L，血细胞容 血红蛋白＜60g/L，血细胞容 积＜0.21 积＜0.18
应输注
血红蛋白70-100g/L之间，倘 若患者伴有较明显临床缺氧 症状与体征，主要表现为包 括：头晕、乏力和心悸等，
血红蛋白60-100g/L之间，倘 若患者伴有较明显临床缺氧症 状与体征，主要表现为包括： 头晕、乏力和心悸等，
2.冷沉淀输注（手术与非手术患者）
（1）获得性或先天性低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原水平 ＜1.0g/L），伴出血倾向或拟实施手术，在血浆药源性纤维 蛋白原供应缺乏时
（2）血友病A患者血浆FⅧ活性较低伴有明显出血倾向，在 血浆药源性FⅧ供应缺乏时
新鲜冰冻血浆输注（手术与非手术患者） （1）PT或APTT＞正常1.5倍，或INR值＞1.5（肝病＞1.3）， 伴有创面弥漫性渗血 （2）急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后，仍 出血不止 （3）有先天性凝血功能障碍病史，伴有出血倾向，在血浆药 源性制剂供应缺乏时 （4）对抗华法令药物过量
（二） ： 日常病程记录
是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病 程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 新入院病人应 连续记录3天病程记录（含首次病程录）。 对病危患者应当根据病情变 化随时书写病程记录， 每天至少 一次 ，记录时间应当具体到分钟。对 病重患者，至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记 录一次 病程记录 ，有重大病情及治则变化及时记录。（卫生部原文+省 要求） 对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关 规定的要求记录病程记录。 旧版： 5. 病程记录一般 每天记录一次 ；危重病例应随病情变化及时记 录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天 记录一次病程记录； 对病 情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。
卫生部令第85号 临床输血技术规范36 三级综合医院评审标准实施细则（2011）
临床输血适应性评价
是指经治医师在每次实施输血前须对患者输血适应证进 行评价。
临床输血有效性评价 是指经治医师在每次实施输血后48小时内须对患者输血 有效性进行评价。
临床输血适应性评价
红细胞制剂 手术及创伤患者
不输注 血红蛋白＞100g/L，血细胞 容积＞0.3，