肝脏手术肝门部胆管癌根治性切除术及胆囊癌根治术

001向下游离十二指肠球部，在胰腺表面显露胃十二指肠动脉。中指所压为十二指肠球部，可从胰头上掀下，此处游离时有些人较易岀血，可先引线结扎再切断

002 在胰腺上缘切断胃十指肠动脉，这样便于将肝动脉牵起清扫

在门静脉（箭）右侧掏出胆总管予以切断，这样便于向上掀起胆管进行清扫

胃十二指肠动脉及胆总管是在胰腺上缘切断的，这里是我们清扫范围的下限；清扫的上限就是肝门顶端；清扫的

左侧界限是肝总动脉根部。

在胰腺上缘切断胆总管时一定要确定肿瘤能够切除，如果断了胆总管，向上清扫到肿瘤发现不能切除，那将较为

被动。

但是，如果不切断胆总管，一开始就在肝门部解剖胆管及肿瘤的后方判断是否侵犯门静脉，并不是一件轻松的事。因此术前仔细分析影像学资料，必要时亲自带病人到彩超室了解PV及HA受侵的情况就显得尤为重要。胃十二指肠动脉及胆总管

003

向上沿门静脉清扫。门静脉前侧几无属支，两侧有少量属支，较粗的有汇入门静脉右侧的胰十二指肠上静脉。

0 0 4全层剥下胆囊清扫右肝门（箭）

胆囊应全层剥下如为胆囊癌则需将胆囊床处的肝脏楔形切除胆囊向下牵拉后可清楚显露右便于清扫

血管钳下面为胆囊床，有一处黑斑为电刀烧焦所致，结合后面肝切除后的照片，发现胆囊床已被切除一半，有的

网友认为左半肝切除不够实际上已经够了

必须强调：左半肝切除的范围因所患疾病的不同而有所不同，并非千篇一律，此点我们后面已经阐述。随着临床实践的增加，术者自然就会发现囿于形式的教条主义是没有意义的

0 0 5 在右肝门清扫出右肝动脉（蓝箭），肝总管（绿箭）掀向前侧

在右肝门处，一般动脉居中，右肝管在前，门脉右支在后；切开右肝管一般不致损伤右肝动脉，这一点与左肝门

不同，沿肝总管向左肝管切开常常会碰到左肝动脉

注意此处的解剖关系对施行右半肝规则性切除（肝外处理右肝门）很有帮助

006切除右肝管前侧部分肝组织深入右肝门，悬吊右肝管以备切断（注意右肝管有2根牵引线）。很遗憾这张照片没拍清楚，而且拉钩向右侧退了之后的几张照片也不清楚，不然可很好地显示右肝门

右肝门在肝外是很短的，右肝管仅0.8〜1.0cm左右（门脉右支、右肝动脉较长），去除覆盖在右肝门前侧的肝组

织向肝内分离，可增加右肝门的显露。行右半肝切除时，为避免损伤左肝门，常需如此操作以策安全

007向肝十二指肠韧带左侧部清扫。只要找好间隙，门静脉清扫是较为容易的，将其悬吊更利于清扫；一次我们未曾

悬吊，以致将门静脉后壁剪了一个直径约0.5cm的小洞，出血汹涌，用手指捏住出血处，远近侧各夹一只无损伤血管夹（哈叭狗），然后将其修补。因此手术室备有血管器械是很重要的

008悬吊肝总动脉准备清扫。如果不断胃十二指肠动脉，要想牵起 HA 自如地清扫并不容易，这就是断胃十二指肠动 脉 的 原 因

清扫肝动脉需要足够耐心，越向肝门靠近，肝动脉分支越细，此时更需要耐心。损伤肝动脉有时是十分可怕的,

以后我们将附上切断肝动脉后造成可怕后果

的教训

009清扫岀三支肝动脉及门静脉左右支。清扫至门静脉分叉及其左右支时一定要注意肿瘤是否侵犯之，术前一定要仔细读片，了解肿瘤是否侵犯PV。如侵犯一侧，可考虑联合该侧半肝切除；如严重侵犯，则只能姑息手术

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010联合左半肝切除后，右肝管前侧可再切除部分肝组织以进一步深入右肝门，可见门静脉左支断端（箭）。从病人左侧拍摄。

术中断右肝管时，估计断端距肿瘤约有8mm，但切下来之后，尤其再浸入福尔马林，右肝管将明显回缩，故在最

后行胆肠吻合时，宜将保留侧的右肝管剪下一小圈送病理检查，以便了解切断有无肿瘤残留。

遗憾的是我们没有这样做。

该病人正好在右肝管分叉处切断，右肝管有三支，将其分隔切开成形。

例3:蓝线为PV右前支，黄线为PV右后支

例4 :联合右半肝切除。结扎PV右支后在中间剪断，肝侧结扎线滑脱，大量出血，一下子达2500ml，开始未止，以为近肝侧血液流出后会很快停止，哪知出血仍然汹涌，肝右静脉倒流的血液也不至如此之多、如此之快呀？不得其解。该病人术后肝功能不全，大量腹水、黄疸加重、胆痿，幸亏年轻（50多岁）才未致严重灾难。

蓝箭：PV右支结扎端; 黄箭：成形的左肝管。

例4:胆肠端侧吻合，以前我们用丝线，现在全用4/0可吸收排线。丝线缝合胆管我们自己就遇到好多教训，以后可一一告诉大家。

此人针距太小，缝线过密，不必如此。

桥袢上常规放置减压管，伸入肝内胆管，目的是为了减压吻合口内，而不是为了支撑胆管。如为肝内胆管结石行

胆肠吻合，我们在桥袢放置较粗的乳胶管（黄色，常用T管修剪而成）或硅胶管（白色），便于术后拔除减压管后胆管镜取石。

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例5:左侧胆管断端有2个开口（黄圈标岀），行成形处理。数码相机拍摄术中照片，有时明显失真，不知有何克服之法？？？

例5:骨髂化清扫后照片，黄圈为成形左肝管。

例1:不能切除胆管癌的手术治疗方式：右肝管、十二指肠T管架桥引流术。显露右肝管附：该病人术中发现肝十二指肠韧带、肝总动脉周围、腹腔干周围呈冰冻样团块，无法切除。

例1:不能切除胆管癌的手术治疗方式：穿刺右肝管。

例1:不能切除胆管癌的手术治疗方式：切开右肝管

例1:不能切除胆管癌的手术治疗方式：放置T形管

例1:不能切除胆管癌的手术治疗方式：T管远端置入十二指肠。

例1:不能切除胆管癌的手术治疗方式：文氏孔放置引流管后盖好大网膜。

阻黄病人联合肝动脉切除可怕吗？

在我们行这例胆囊癌手术之前，曾有4例肝门部胆管癌或是胰头癌的病人联合肝固有动脉切除（其中一例为误伤

所致），但这4例术后均未出现严重问题，因而在我们的思想里形成了一个印象：切除肝固有动脉并不可怕。

然而，倒霉的事情终于让我们碰到了：胆囊癌联合肝动脉切除后左半肝坏死，术后12天发生胆痿。

由于胆肠吻合口内放置了减压管，由于对复杂大手术的病人我们常规延长拔管时间到进半流质之后，因此尽管发生胆痿，并没有岀现胆汁性腹膜炎。

经过3个多月的换药，胆痿终于愈合。

男性，56岁，因阻黄诊断胆囊癌住院。

红箭：肝总动脉断端

绿箭：胆总管断端