休克---失血性休克

休克---失血性休克
创伤失血性休克的快速识别主要是根据致伤机制、组织低灌注临床表现以及血乳酸水平等临床指标。

01临床表现
代偿期表现：主要以液体丢失，容量血管收缩代偿为主要表现，包括早期的皮肤或面色苍白，手足发凉，口渴，心动过速，精神紧张、焦虑，注意力不集中，烦躁，呼吸加快，尿量正常或减少等。

此时期血压可能正常甚至偏高。

失代偿期表现：组织缺血进一步加重，可能出现神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷；口唇、黏膜发绀，四肢湿冷，脉搏细数，血压下降，脉压明显缩小，少尿、无尿，皮肤花斑。

此时期可以出现脏器功能障碍，特别是ARDS，甚至MODS。

02量化判断方法
休克指数：休克指数(shock index，SI) 是脉搏(次/min)与收缩压(mmHg)的比值，是反映血流动力学的临床指标之一，可用于失血量粗略评估及休克程度分级。

休克指数的正常值为0.5～0.8，休克指数增大的程度与失血量呈正相关性(表1)。

综合评估法：综合心率、血压、呼吸频率、尿量、神经系统症状等对创伤失血性休克程度进行分级。

创伤失血性休克的监测与进阶评估
01一般监测
①生命体征：主要对血压、脉搏、呼吸、体温进行监测。

失血性休克的发生与否及其程度取决于机体血容量丢失的量和速度。

心率增快是创伤失血性休克最早的临床表现，但是通过心率评估创伤失血性休克的同时应注意关注其他导致患者心率增快的常见因素如疼痛、发热等。

②尿量：尿量减少，充分补液后尿量仍＜0.5mL/(kg·h)，提示肾脏功能受损。

③皮肤：皮肤湿冷、发绀、苍白、花斑等，毛细血管充盈时间＞2s，提示外周组织低灌注。

④神志状态：意识改变，如烦躁、淡漠、谵妄、昏迷等，是反映脑低灌注的重要指标。

02血流动力学监测对
休克患者应立即进行血流动力学监测(表3)。

床旁超声检查可动态评估心脏功能、血管外肺水、下腔静脉变异度等指标。

脉搏指数连续心排血量监测、肺动脉导管作为有创血流动力学监测方法，可在有条件的重症监护单元应用，或用于复杂、难治性休克或右室功能障碍患者。

03实验室监测
①血常规：动态观察血常规、尤其是红细胞计数、红细胞
压积、血小板计数等，对判断失血程度、凝血情况非常重要。

②动脉血气分析：动脉血气分析可反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态，有助于评价呼吸和循环功能。

休克患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。

创伤失血性休克者碱剩余水平是评估组织灌注不足引起酸中毒的严重程度及持续时间的间接敏感指标，治疗过程中对其变化进行监测可以指导临床治疗。

③动脉血乳酸：血乳酸是组织低氧的确切指标，在临床上也被作为反映组织灌注不足的敏感指标。

血乳酸＞2mmol/L的创伤失血性休克患者病死率显著升高，住院时间明显延长。

血乳酸2～4mmol/L及＞4mmol/L的患者28d死亡风险分别是＜2mmol/L患者的3.27倍和4.87倍。

持续动态监测血乳酸水平对休克的早期诊断、指导治疗及预后评估有重要意义。

每隔2～4h动态监测血乳酸水平不仅可排除一过性血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。

④凝血功能指标：应对创伤失血性休克患者凝血功能进行早期和连续性监测，有条件者应用血栓弹力图可进行更有效的监测。

⑤生化指标：监测电解质和肝肾功能对了解病情变化和指
导治疗亦十分重要。

⑥炎症因子：炎症反应在创伤病理过程中发挥着重要作用，可能是部分创伤并发症如脓毒症、MODS、高代谢、深静脉血栓形成等的诱因。

TNF-α、IL-1、IL-6、CRP等均是反映创伤后炎症反应程度的敏感指标，与患者伤情密切相关，有条件时可进行监测。

04影像学检查
存在血流动力学不稳定(对容量复苏无反应) 者，应尽量限制实施诊断性的影像学检查。

创伤重点超声评估(FAST) 是一种重要的检查方法，但其阴性并不能完全排除腹腔内和腹膜后出血。

对怀疑存在出血的患者，如果血流动力学稳定或对容量复苏有反应，应考虑进行CT扫描。

对于严重创伤的患者，不能根据FAST评估结果来决定是否需要进行CT扫描。

对以下情况应进行全身CT扫描(部分患者还需要动态复查)：交通伤、高空坠落伤、受力部位不清楚创伤、严重钝性创伤或多发伤的成年患者。

不建议对儿童创伤患者常规进行全身CT扫描，应根据临床判断限制CT扫描区域，确保仅对必要部位进行CT扫描。

05创伤评分与评估
PHI评分：即“院前指数法”，应用收缩压、脉搏、呼吸和意识4个生理指标作为评分参数，若有胸或腹部穿透伤，另
加4分。

小于3分为轻伤，3～7分为中伤，大于7分为重伤。

PHI评分是目前院前检伤评分体系中最好的一种定量分类法，国际上广泛应用。

GCS评分：GCS评分是根据患者睁眼、言语、运动对刺激的不同反应给予评分，从而对意识状态(中枢神经系统损伤程度)进行判定，总分15分，最低3分，8分以下可判定昏迷，分数越低则昏迷程度越深。

ISS评分：ISS评分为身体3个最严重损伤区域的最高AIS
分值的平方和。

AIS是对器官、组织损伤进行量化的手段，按照损伤程度、对生命的威胁性大小将每处损伤评为1～6分。

ISS评分范围为1～75分，如果单区域评分达6分，总体评分则直接为75分。

通常ISS≥16分为严重创伤，此时死亡风险为10%，随着评分升高死亡风险增加。

TRISS评分：TRISS评分是一种以伤后生理参数变化(RTS)、损伤解剖区域(ISS) 和年龄(A)3种因素为依据的结局评估方法。

以存活概率(Ps) 反映伤员结局，通常认为Ps＞0.5的患者可能存活，Ps＜0.5者存活可能性小。

APACHEⅡ评分：通过APACHEⅡ评分对总体病情进行初步评估。

研究显示，APACHEⅡ评分与患者病死率之间具有相关性。

06动态评估
有效的监测可以对创伤失血性休克患者的病情和治疗反应
做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善患者预后。

创伤失血性休克患者伤情常具有隐匿性，变化快，进展快，因此，在严密动态观察临床表现的同时，需尤其强调对前述重要指标进行动态监测和评估。

07治疗
创伤液体复苏一直备受争议。

血液、晶体液、胶体液，究竟应该选择什么液体？回答是应该选择理想的液体。

可什么是理想的液体呢？2013年澳大利亚人Myburg发表在NEJM的综述文章《复苏液体》中对理想的液体进行了阐述。

他说，理想的液体应该是：① 能增加血管容量，这种增加是可预测的，并且是持续有效的。

② 其化学成分应该尽可能地接近细胞外液。

③ 可以代谢掉的，能完全分泌而不在组织中残留。

④ 不产生代谢方面或者全身方面的副作用。

⑤ 在改善患者预后上又是划算的。

然而临床上，除了血液外，并没有符合这样的液体存在。

补充晶体液、胶体液只是补充失去血液中一部分物质，并没有补充全部。

血液中含有多少种物质我们数的清吗？创伤和/或休克后血液中变化的物质我们又知道的多少呢？是不是还有我们并没有认识的但是又非常重要的物质呢？一个非常重要的一点是，失血丢失是的全血，单纯的补充任意一种物质都会造成另一种物质浓度的下降，尤其重要的
是凝血方面。

如果补的不恰当，还可能的结果是补多了。

欧洲严重创伤出血与凝血病处理指南与美国高级创伤生命支持都是推荐创伤失血性休克后以等渗晶体液作为初始复苏的液体。

然而，这在美国军医眼里，晶体液并不是理想的液体，甚至，被排在了最后一位。

美国特种作战司令部战术战争伤亡护理协会（TCCC）2014年指南指出，对于战伤失血性休克，复苏液体的优先顺序分别是：?全血?1:1:1的血浆/红细胞/血小板（全血弄不到时）?1:1的血浆/红细胞（以上1:1:1不能实现时）?血浆（干燥血浆、液态血浆或解冻血浆）或红细胞（以上1:1不能实现时）?羟乙基淀粉（以上血制品弄不到时）?晶体液（乳酸林格氏液或血浆-Lyte A）（没有羟乙基淀粉时）。