冠状动脉无复流现象防治的研究进展

无 复 流 现 象 （ｎｏ—ｒｅｆｌｏｗ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ，ＮＲＰ）即为 心 外 膜 冠状 动 脉 已 开 通 ，缺 血 心 肌 却 不 能 得 到 充 分 的血 液灌 注 。择 期 ＰＣＩ，ＮＲＰ 的发 生 率 为 ２ ～ ５ ，直 接 ＰＣＩ可 达 ３ｏ 。临 床 上 ，ＮＲＰ可 作 为 患 者 再 发 心 肌 梗 死 、院 内病 死 率 及 长 期 病 死 率 的 独 立 预 测 因 素 。ＮＲＰ分 为 介 入 治 疗 引 发 和 再 灌 注 引 发 的 ＮＲＰ，前 者 易 发 生 在 大 隐 静 脉 桥 血 管 ＰＣＩ后 ，后 者 发 生 在 由 直 接 ＰＣＩ及 溶 栓 开 通 完 全 闭 塞 的 冠 状 动 脉 血 管 的 过 程 中 。多种 病 理 、生 理 过 程 促 进 ＮＲＰ 的发 生 ：如 冠 状 动 脉 远 端 微 栓 塞 、细 胞 间 隙及 细胞 内水 肿 、冠 状 动 脉 痉 挛 、白细 胞 聚 集 及 毛 细 血 管 阻 塞 。 目前 ，虽 然 对 ＮＲＰ 的相 关 研 究 越 来 越 多 ， 但 是 如 何 通 过 药 物 干 预 ＮＲＰ 的 发 生 ，还 不 清 楚 。 可 能 与 ＮＲＰ的 多 种 病 理 、生 理 过 程 存 在 密 切 关 系 。近 年 来 ，主 要 研 究 血 管 扩 张 药 物 干 预 ＮＲＰ，如 腺 苷 、维 拉 帕 米 、硝 普 钠 及 尼 可 地 尔 等 ，然 而 效 果 并 不 明显 因此 需 要 更 多 的研 究 阐 明 其 机 制 及 多 渠 道 干 预 ＮＲＰ的 发 生 。在 此 ，我 们 将 对 目前 可 利 用 预 防 及 治 疗 ＮＲＰ所 有 药 物 的药 理 作 用 ，以及 在 不 同 临 床 情 况 下 如 何 选 择 合 适 的药 物 干 预 ＮＲＰ的发 生 做 如 下 综 述 。
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９一Ｏ１２６．２０１３．０９．０３１ 基 金 项 目 ：国 家 自然科 学 基 金 （８１２６００４２） 作 者 单 位 ：５３００２Ｉ南 宁 ，广 西 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 心 内科 通 讯 作 者 ：李 浪 ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｄｒｌｉｌａｎｇ＠ １６３．ｃｏｒ ｎ
【”华老 心ｊｌＪｉｆｍ 竹病 杂志 ２０ １ ３年 ９月 第 ｌ５卷 第 ９期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇｅｒｉａｔｒ Ｈｅａｒｔ Ｂｒａｉｎ Ｖｅｓ￣ｌ Ｄｉｓ，Ｓｅｐ ２０ １ ３，Ｖｏｌ １５，Ｎｏ．９
． 综 述 ．
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冠状 动 脉 无复 流 现 象 防治 的研 究 进 展
王 江友 ，李浪
关 键 词 ：无 复流 现 象 ；冠 状 血 管 ；心 肌 梗 死 ；血 小板 聚 集 抑 制 剂 ；腺 苷 ；维 拉 帕米 ；硝 普 钠
ＮＲＰ定 义 为 短 暂 缺 血 后 完 全 开 通 心外 膜 动 脉 ，然 而 ，心 肌 组 织 仍 得 不 到 充 足 的 血 液 灌 注 。 ＮＲＰ有 多 种 表 达 方 式 ， 如 慢 血 流 、慢 复 流 及 少 血 流 现 象 。按 照 ＮＲＰ 的 发 生 机 制 可 将 其 分 为 ２类 ：再 灌 注 和 介 人 性 ＮＲＰ。再 灌 注 ＮＲＰ可 发 生 于 开 通 急 性 闭 塞 心 外 膜 冠 状 动 脉 之 后 ，如 对 ＳＴ 段 抬 高 心 肌 梗 死 进 行 溶 栓 治 疗 ，但 是 ，临 床 上 ＳＴ 段 抬 高 心 肌 梗 死 进 行 直 接 ＰＣＩ发 生 ＮＲＰ更 常 见 。介 入 性 ＮＲＰ定 义 为 在 进 行 冠 状 动 脉 内球 囊 扩 张 及 支 架 置 入 后 ，排 除 冠状 动 脉 管 腔 残 留 明 显 狭 窄 、夹 层 、血 栓 形 成 及 血 管 痉 挛 之 后 ，心 肌 组 织 仍 得 不 到 有 效 灌 注 。ＮＲＰ可 发 生 在 对 自身 冠 状 动 脉 病 变 实 行 ＰＣＩ过 程 中 ，但 更 常 见 于 大 隐 静 脉 桥 血 管 ＰＣＩ。ＮＲＰ为 心肌 梗 死 及 院 内病 死 率 的独 立 预 测 因素 ，一旦 发 生 ＮＲＰ提示 预后 不 良 ， 并 且 增 加 心 力 衰 竭 及 随访 期 间 患 者 死 亡 率 ｌ＿】］。 １ ＮＲＰ的预 防及 治 疗 １．１ 预 防 由 于 多 种 原 因造 成 ＮＲＰ产 生 ，并 且 ＮＲＰ具 有 多 种 复 杂 的 病 理 机 制 ，因 为 干 预 ＮＲＰ要 从 多 种渠 道来 实 现 ， 尤 其 强 调 预 防 的 重 要 性 。 随 着 冠 状 动 脉 闭 塞 时 间 的 延 长 ， ＳＴ段 抬 高 心 肌 梗 死 患 者 行 ＰＣＩ期 间 发 生 ＮＲＰ 的 危 险 性 增 加 。因 此 ，临床 上应 尽 早 行 ＰＣＩ或 溶 栓 开通 闭塞 冠状 动 脉 。
抽 吸导 管 进 行 血 栓 清 除 是 目前 广 为 推 荐 应 用 于 高 血 栓 负 荷 的 ＳＴ 段 抬 高 心 肌 梗 死 ，主 要 由 于它 与单 纯 ＰＣＩ进 行 比 较 ，可 改 善 临床 预后 及 降 低 ＮＲＰ约 ５２ 。直 接 ＰＣ１处 理 血 栓 负 荷 重 的 病 变 ，先 进 行 血 栓 抽 吸 为 Ａ 级 证 据 ，１Ｉ ａ类 推 荐 。血 栓 清 除装 置 的 临 床 获 益 一 直 具 有 争 议 ，因 此 未 被 广 泛 推 荐 。远 端 保 护 装 置 已 证 实 在 ＰＣＩ处 理 大 隐 静 脉 桥 血 管 中具 有 临床 意 义 ，可 改 善 冠 状 动 脉 造 影 结 果 及 临 床 预 后 ， 但 是 ，并 未 在 ＰＣＩ处 理 自身冠 状 动 脉 发 生 急 性 心 肌 梗 死 中获 益 Ｊ。ＰＣＩ处 理 大 隐 静 脉 桥 血 管 过 程 中 ，运 用 远 端 血 管保 护 装 置 为 Ｂ级 证 据 ，Ｉ类推 荐 。 １．３ 药 物 预 适 应 微 血 管 痉 挛 是 ＮＲＰ主 要 的 发 病 机 制 之 一 ， 因 此 ，在 行 ＰＣＩ之 前 预 防 性 运 用 血 管 扩 张 剂 ，如 腺 苷 、维 拉 帕米 或 硝酸 甘 油 ，有 可 能 会 降 低 ＮＲＰ发 生 的 风 险 。 也 许 ， 一 些 具 有 细 胞 保 护 作 用 的信 号 通 路 ，可 能会 成 为研 究 药 物 治 疗 的靶 点 。然 而 ，在 ＰＣＩ期 间 ，到 底 有 哪 些 药 物 在 预 防 ＮＲＰ 发生 中 获 益 ，相 关 研 究 资 料 较 少 ，目前 需 要 更 多 的 临 床 随 机 对 照 研 究 。 １．４ 抗 血 小 板 治 疗 基 于 血 小 板 及 纤 维 蛋 白在 ＮＲＰ发 病 机 制 中 的作 用 ，运 用 血 小 板 膜 糖 蛋 白 Ⅱｂ／１１Ｉ ａ抑 制 剂 可 能 会 改善 心肌 再 灌 注 ＿５］。最 近 ，Ｄｖｉｒ等 一 项 研 究 表 明 ，在 血 栓 负 荷 重 的急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 患 者 行 ＰＣＩ前 ，运 用 强 有 力 的抗 血 栓 及 抗 血 小 板 药 物 ，能 有 效 而 安 全 改 善冠 状 动 脉造 影 结 果 及 临床 预后 。 直接 ＰＣＩ处 理 血 栓 负 荷 重 的 患 者 ，推 荐 使 用 阿 昔 单 抗 （ＳＴ段 抬 高 心 肌 梗 死 为 Ａ级 证 据 ，１Ｉ ａ类 推 荐 ；非 ＳＴ 段 抬 高 心 肌 梗 死 为 Ｂ级 证 据 ，Ｉ类 推 荐 ）［４ ３。在 ＰＣＩ处 理 大 隐静 脉 桥 血管 中 ，使 用 血 小 板 膜 糖 蛋 白 Ⅱｂ／ｍ ａ抑 制 剂 的 具 体 疗 效 一 直存 在争 议 。对 于 新 的抗 血 小 板 药 物 ，如普 拉 格 雷 或替 卡格 雷 ，目前 用 于 预 防 或 治 疗 ＮＲＰ的 相关 研 究 较 少 。 １．５ ＰＣＩ过 程 中发 生 ＮＲＰ后 的 相 关 处 理 ＰＣＩ期 间一 旦 发 生 ＮＲＰ，首 先 要 排 除其 他 原 因引 起 冠 状 动 脉 前 向 血 流 减 少 ， 如 冠 状 动 脉痉 挛 、夹 层 、残 留狭 窄 或 血 栓 形 成 。 冠 状 动 脉 内 可使 用 硝 酸甘 油来 排 除血 管 痉 挛 。进 行 多 血 管 造 影 ，血 管 内 超 声 或 从 ＯＷＴ 球 囊 中 央 管 腔 选 择 性 注 人 造 影 剂 ，这 些 措 施 可 能 对 鉴 别 机 械 性 的相 关 因素 有 帮 助 ，如冠 状 动 脉夹 层 或 残 留狭 窄 ，为 额 外 的 球 囊 扩 张 或 支 架 置 人 提 供 依 据 。
１．２ ＰＣＩ 直 接 ＰＣＩ过 程 中 ，未 进 行 球 囊 预 扩 张 而 直 接 行 冠 状 动 脉 支 架 置 人 ，可 能 会减 少 ＮＲＰ的发 生 率 ，其原 因 可 能 为 远 端 血 管 血 栓 栓 塞 减 少 。并 且在 非 ｓＴ 段 抬 高 心 肌 梗 死 中 ，ＰＣＩ处 理 血 栓 栓 塞 病 变 及 大 隐 静 脉 桥 血 管 情 况 相 同 。