围绝经期综合征的诊断、鉴别诊断与治疗

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加用适量的孕激素以保护子宫内膜。对于已经切除子宫的 妇女，则不必加用孕激素。
（６）应用激素治疗时，应在综合考虑治疗目的和危险的 前提下，采用最低有效剂量。
（７）在出现与绝经相关症状时，即可开始应用激素治 疗。根据个体情况选择激素治疗方案。
其中第１～１１项为心理症状（Ｐ），第ｌ～６项为焦虑症状 （Ａ），第７—１１项为抑郁症状（Ｄ），第１２～１８项为躯体症状 （Ｓ），第１９—２０项为血管舒缩症状（Ｖ），第２１项为性症状 （Ｓ）。
评分标准：ｏ＝无症状，１＝有时有，２＝经常有，３＝经常 有，程度重，影响工作和生活。
４．骨密度检查。 三、鉴别诊断 由于围绝经期综合征症状的非特异性、不典型性，临床 医生需特别注意详细询问病史，进行细致的体格检查及必要 的辅助检查，排除其他合并的器质性疾病。 １．与引起阴道流血的器质性疾病鉴别：子宫内膜癌、子 宫内膜息肉、子宫内膜增生过长等。对有异常阴道流血的患 者，在开始药物治疗之前，及时的分段诊刮术有助于了解子 宫内膜的病理形态。对可疑宫颈病变的患者需行阴道镜检 查、活组织检查及刮颈管。 ２．与内外科疾病鉴别：甲状腺功能亢进、原发性高血压、 冠心病、心绞痛，骨关节损伤、腰椎间盘突出等。部分患者往 往有比较明显的主诉躯体症状，应会同相关科室，针对患者 的症状进行伞面的检查，比如甲状腺激素测定、２４ ｈ心电图 及２４ ｈ血压监测等。在对内外科治疗无效并且检查结果阴 性，或者检查结果不能解释患者的主观症状时，方可考虑围 绝经期综合征。 ３．与精神疾病鉴别：Ｉｌ缶床医生应通过细致的闻诊和交 谈，及时识别高危患者。常用心理评估量表有：汉密顿抑郁
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图１妇女绝经前后各阶段的界定
围绝经期综合征，也习惯称为更年期综合征，是与绝经 相关的最常见的疾病，指妇女绝经前后出现性激素波动或减 少所致的一系列躯体及心理症状。其表现多种多样，涉及人 体多个系统、器官，每个个体皆有差异。多发生于４５—５５ 岁。手术绝经的妇女，在切除双侧卵巢后１～２周即可出现 围绝经期综合征的症状。严重者可影响情绪、工作、睡眠而 降低生存质最…。
一、围绝经期综合征临床症状及影响因素 １．临床症状： （１）月经变化：月经紊乱，无排卵月经周期增加。 （２）血管舒缩症状：潮热、多汗。潮热是血管舒缩症状
作者单位：２０００１ １上海，复旦大学附属妇产科医院
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最突出的表现，可分轻、中、重３级。轻：有短暂潮热，不出 汗，不影响活动；中：有潮热感觉、出汗，不影响活动；重：潮热 感觉非常明显，伴出汗，活动受影响。
量表（ＨＡＭＤ）、汉密顿焦虑量表（ＨＡＭＡ）、抑郁自评量表 （ＳＤＳ）、症状自评量表（ＳＣＬ－９０）等。
四、治疗 根据不同症状及其轻重程度，选择一般的对症治疗或激 素治疗。 （一）一般治疗：适合症状轻微或不宜采取激素治疗的 患者。 １．进行体育、文娱活动。 ２．选择镇静药物。对于部分睡眠障碍患者，可给予地西 泮２．５—５．０ ｍｇ睡前口服。 ３．针灸和中医药治疗。祖国医学在治疗围绝经期综合 征方面，积累了丰富的临床经验。 ４．植物雌激素治疗。植物雌激素是指在植物中存在的 非甾体雌激素类物质，主要为杂环多酚类，化学结构和内源 性雌激素类似。这种结构上的类似性使得植物雌激素可以 和雌激素受体结合，产生弱的雌激素和抗雌激素样活性。其 主要为三羟基异黄酮（ｇｅｎｉｓｔｅｉｎ）、黄豆甙原（ｄａｉｄｚｅｉｎ）、黄豆 素（ｇｌｙｅｅｔｅｉｎ）。一些研究证实，使用异黄酮对改善围绝经期 妇女症状具有一定的作用。异黄酮类制剂较多，根据研究发 现，防治围绝经期综合征和骨质疏松的大豆异黄酮剂量一般 在５０～９０ ｍｓ／ｄ【２ Ｊ。也有作者将异黄酮与乳酸菌制剂联合 使用，改善肠道功能，促进钙的吸收口Ｊ。但是目前尚无循证 医学的证据支持其可以对抗乳腺癌细胞及预防骨折或心血 管疾病Ｈｊ。 （二）激素治疗 激素治疗是目前公认的最为有效的治疗围绝经期综合 征的方法。特别是血管舒缩症状，治疗一周后Ｋｕｐｐｅｒｍａｎ评 分可有效降低。几乎所有的观察性研究与随机对照研究皆 证实其疗效。因此，针对要求缓解绝经相关症状的妇女，在 无禁忌证的情况下，首选激素治疗。其疗效评估可通过 Ｋｕｐｐｅｒｍａｎ评分或简单询问患者潮热等症状的变化即可。 对于治疗时间的长短，目前尚无统一的建议，一般认为 使用４年以内激素治疗是安全的，但有部分妇女在停药后又 可能出现绝经相关症状，需要重新评估患者的全身状况及平 衡利弊后，再决定是否进一步治疗”１。 １．激素治疗的原则：２００６年１２月，中华医学会妇产科 学分会绝经学组会同国内著名学者，就应用激素治疗的利 弊，结合我国医疗实际情况及针对绝经相关问题，对围绝经 和绝经后妇女的激素治疗，提出了一些原则性的建议，供临 床医师参考。 （１）应用激素治疗是针对绝经相关健康问题的必要医 疗措施。 （２）绝经及相关症状，是应用激素治疗的首要适应证。 （３）应用激素治疗是预防绝经后骨质疏松症的有效 方法。 （４）目前不推荐激素治疗用于心血管疾病的一级预防， 且不应该用于冠心病的二级预防。 （５）对于有完整子宫的妇女，在应用雌激素时，应同时
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．综述．
围绝经期综合征的诊断、鉴别诊断与治疗
陈行
绝经是每个妇女生命进程中必然发生的生理过程。绝 经表示卵巢功能衰退，生殖功能终止。卵巢功能衰退是一 个渐进的过程，长期以来人们习惯用“更年期”（ｃｌｉｍａｃｔｅｒｉｃ ｐｅｒｉｏｄ）一词来描述这一渐进的变更期，但其确切的定义始 终比较含糊。１９９４年ＷＨＯ人类生殖特别规划委员会提出 废除“更年期”这一术语，绝经被定义为“由于卵泡活动消失 所导致的永久性停经”，并推荐采用如下概念（图１）：①绝经 前期（ｐｒｅ－ｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｐｅｒｉｏｄ）：指卵巢有活动的时期，包括自 青春期发育到绝经。②绝经（ｍｅｎｏｐａｕｓｅ）：指妇女一生中的 最后一次月经。只能回顾性确定。③绝经后期 （ｐｏｓｔｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｐｅｒｉｏｄ）：指绝经一直到生命终止这一整个时 期。④绝经过渡期（ｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌ ｐｅｒｉｏｄ）：指绝经前 的一段时期，即从生殖年龄走向绝经的一段过渡时期，包括 从临床上或血中激素水平最早出现绝经的趋势开始（即卵 巢功能开始衰退的征兆）一直到最后一次月经。⑤围绝经 期（ｐｅｒｉｍｅｎｏｐａｕｓｅ ｐｅｒｉｏｄ）：指妇女绝经前后的一段时期，包 括从临床上或血中激素水平开始出现绝经趋势的迹象（即 卵巢功能开始衰退的征兆），一直持续到来过最后一次月 经后１年，即绝经过渡期加绝经后１年。
无 偶尔 无 偶尔
经常，能忍受
需服药
经常，不影响生活需治疗
皮肤蚁走感 无 偶尔
经常，能忍受
需治疗
性生活
正常性欲下降性生活困难
性欲丧失
泌尿系感染 无 偶尔
＞３次／年，能自愈＞３次／年，需服药
（２）Ｇｒｅｅｎｅ评分：项目：①心跳加快或加强；②容易紧 张；③失眠；④容易激动；⑤焦虑；⑥不能集中注意力；⑦容易 疲劳或乏力；⑧对生活和工作失去兴趣；⑨不开心或忧郁；⑩ 好哭；⑥ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ易烦躁；⑩眩晕；⑩头脑或身体感觉压力；⑩身体 感觉麻木或刺激；⑤头痛；⑩肌肉和关节疼痛；⑩手或脚感觉 障碍；⑩憋气；⑩潮热；①夜间盗汗；③性欲降低。
平常有冷、热痛、冷、热、痛感
麻木感
丧失
失眠
２无 偶尔
经常，服安眠药 影响工作生活 有效
情绪波动 抑郁、疑心
无 偶尔 无 偶尔
经常，能自控 经常，能自控
经常，不能自控 失去生活信念
眩晕
无 偶尔
经常，不影响生活影响日常生活
疲乏
无 偶尔
上４层楼困难
日常生活受限
骨关节痛
无 偶尔
经常，不影响功能功能障碍
头痛 心悸
（３）心血管系统症状及心血管疾病：心悸、眩晕、胸闷、 轻度高血压和假性心绞痛。
（４）精神、神经症状：易激动、烦躁、失眠、焦虑、惊恐、抑 郁、多疑等。
（５）泌尿牛殖道症状：阴道狭窄、干燥可致性生活困难； 反复发生的阴道感染或尿路感染；盆底支持组织松弛薄弱及 萎缩性改变可致尿失禁、子宫脱垂等。
（６）绝经后骨质疏松。 ２．影响因素：目前对围绝经期综合征的发病机制尚不十 分清楚，多数学者认为与卵巢功能减退引起的内分泌紊乱有 关，同时也与社会、心理因素有关。 （１）内分泌因素：卵巢功能衰退，性激素水平降低，下丘 脑一垂体－性腺轴之间平衡失调，造成自主神经中枢功能失 调，早期出现血管舒缩症状。潮热是血管舒缩功能不稳定的 表现。已知雌激素突然减少、促性腺激素分泌过多是导致潮 热的中心原因。有学者认为，血管舒缩症状的严重程度与雌 激素水平高低无明显相关性，而可能与雌激素波动的幅度 有关。 内啡肽及５一羟色胺水平的变化参与引起神经内分泌功 能失调且与情绪变化密切相关。内啡肽的下降亦可能与潮 热有关，夜间比白１３发生频率多而且症状严重，下丘脑体温 调节中枢功能失衡，外周及皮下血管舒张，脉搏加快、汗多， 继以中心体温下降。出汗多在胸以上，颈部、面部潮红，为一 过性，有ｌｌ％一６７％发生在绝经前，当雌激素水平有波动或 仍有高水平时，症状可持续到绝经后，甚至绝经后５一ｌＯ年 仍有潮热发生。其他神经内分泌因素还町能有去甲肾上腺 素和免疫反应神经加压素。 （２）社会、文化因素：近来有研究表明，女性的个体特 征、健康状况、神经类型、职业、文化水平、经济环境均与围绝 经期综合征的发病及症状严重程度有关。性格开朗、外向且 经常参加体力劳动者较少发生围绝经期综合征或症状较轻。 二、诊断 １．激素测定：卵泡刺激素（ＰＳＨ）＞４０ Ｕ／Ｌ，雌二醇 （Ｅ２）＜７３．２ ｐｍｏＬ／Ｌ（２０ ｐｇ／ｍ１）。 ２．Ｂ超、心电图等检查，排除其他器质性病变。 ３．症状评分： （１）Ｋｕｐｐｅｒｍａｎ评分：评分项目见表１。症状评分＝基 本分×程度评分，各项症状评分相加之和为总分；轻度１５—
（１１）性激素疗法需要遵循循证医学的方法，不断完善、 修订应用方案。
２．激素治疗的临床应用指南： （１）适应证：绝经相关症状（Ａ级推荐）：血管舒缩障碍， 如潮热、多汗；睡眠障碍；疲倦，情绪不振，易激动，烦躁，轻度 抑郁。 泌尿生殖道萎缩相关问题（Ａ级推荐）：阴道干涩、疼痛、 排尿困难、反复性阴道炎，膀胱炎，夜尿尿频、尿急。 有骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症（含低 骨量，Ａ级推荐）：循证医学的大量资料证明，激素治疗能有 效降低各年龄组具有骨质疏松症危险因素妇女在脊椎、髋骨 等部位的骨折危险，也能降低无低骨量妇女发生骨质疏松性 骨折的危险。激素治疗仍是预防绝经后骨质疏松症的合理 选择。缺乏雌激素的较年轻妇女和（或）有绝经症状的妇女 应该首选激素治疗。 （２）激素治疗开始应用的时机：在卵巢功能开始减退并 出现相关症状后即可应用。 （３）禁忌证：已知或怀疑妊娠；原因不明的阴道流血或 子宫内膜增生；已知或怀疑患有乳腺癌；患有活动性静脉或 动脉血栓栓塞性疾病（最近６个月内）；严重肝肾疾病；系统 性红斑狼疮、耳硬化症，血卟啉症；脑膜瘤（禁用孕激素）。 （４）慎用情况：子宫肌瘤、子宫内膜异位症；尚未控制的 糖尿病及严重的高血压；有血栓形成倾向；胆囊疾病，癫痫、 偏头痛、哮喘、高催乳素血症；乳腺良性疾病；乳腺癌家族史。 （５）应用流程： Ａ．应用激素治疗前的评估：评估目的：①是否有应用激 素治疗的适应证；②是否有应用激素治疗的禁忌证；③是否 存在慎用情况。 评估项目：①病史；②检查：常规妇科检查，其余项目可 根据需要选择，其中特别应注意对乳腺和子宫内膜的评估。 Ｂ．权衡利弊：应用激素治疗的必要性，应根据：①年龄； ②卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）； ③对激素治疗前的评估结果进行综合评价。 从结果判断是否应用激素治疗：①有适应证、无禁忌证 时建议应用激素治疗；②无适应证或存在禁忌证时不应用激
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２０分，中度２１—２５分，重度３５分以上。
表１改良Ｋｕｐｐｅｒｍａｎ评分标准
症状 基夯本可——Ｔ———程度—评分１—————ｒ
潮热出汗 感觉异常
４无 ２无
＜３次／ｄ ３—９次／ｄ
≥１０次／ｄ
与天气 有关
（８）没有必要限制激素治疗的期限。应用激素治疗应 至少于每年进行一次个体化危险．受益评估，应根据评估情 况决定疗程的长短，并决定是否继续或长期应用。
（９）出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌 证后，可于控制并发疾病的同时应用激素治疗。
（１０）目前尚无足够证据表明植物雌激素可以作为激素 治疗的替代物。