加油站安全生产标准化自评报告

安全生产标准化自评报告自评单位：

自评日期：年月日

一、基本情况表

自评单位

单位地址

单位性质□国有□集体□民营(含私营) □合资□外资(含外资控股) □其他

固定资产万元产值万元销售额万元

员工总数人安全管

理人员

人

特种作业

人员

人

倒班情况□有□没有倒班人数及方式

法定代表人电话传真

联系人

电话传真

手机电子信箱

1．本次申请：一级□二级□三级□

2．如果企业是某集团公司的成员单位，请注明集团公司名称：

3．如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：4．本企业安全标准化职能部门：

企业安全标准化自评小组主

姓名所在部门职务/职称电话备注

组

长

成

员

要成员

二、企业重要信息表1．企业基本情况

2.近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的情况：

3.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

4.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）：

5.有无特殊危险区域或限制的情况：

三、其它事项表

1.企业是否承诺所提供的信息和材料全部真实有效?

□是□否

2.企业自评得分：

要素编号要素名称得分

1. 法律、法规和标准

2. 机构和职责

3. 风险管理

4. 管理制度

5. 培训教育

6. 生产设施及工艺安全

7. 作业安全

8. 职业健康

9. 危险化学品管理

10. 事故与应急

11. 检查与自评

12. 本地区的要求

汇总

3.企业自评结论：

法定代表人(签名)：（自评单位盖章）

年月日