心脏瓣膜病(第八章)

心脏瓣膜病（第八章）

第8章二尖瓣球囊扩

一、引言

自1923年Elliot Culter发明了通过左室心尖逆向进入心脏的手术刀行二尖瓣瓣膜切开术以来，发展至今，二尖瓣球囊扩已成为目前治疗二尖瓣狭窄最先进的技术。

二、二尖瓣膜球囊扩的机制

二尖瓣球囊扩发挥治疗作用的机制在于球囊扩产生的力，使二尖瓣口扩大，从切除的瓣膜上，我们可观察到扩使瓣膜联合部的融合分离，偶尔也能使钙化结节破裂。

三、术前评估

（一）无创方法

有关超声心动图对二尖瓣球囊扩能否成功的预测价值长期以来存在着争论，

Wilkins-Weyman记分容包括瓣叶厚度、活动度、钙化和瓣下病变(表8.1)，得分小于8的患者病情轻，得分大于12的患者预后差，超声得分与早期及远期预后的相关性一般，可能是由于该系统建立于半定量基础上的主观分析，也可能是一些有预测价值的因素未包括在。因而有关研究对Wilkins-Weyman记分系统或肯定或否定。计分系统中，瓣膜活动度与结果的相关性最强（r=0.677），大于总记分的作用；瓣膜钙化的严重性预示着心脏并发症增加4倍，6年死亡率增加26%。另外，影响患者预后的解剖特点如联合部融合的偏心性和漏斗样的瓣下结构(负性预测作用)未包括在，另外还有中、重度的二尖瓣返流和左房血栓等。多变量分析（包括超声得分，不包括单独的因素）未发现对无事件生存产生影响的独立术前预测因子。包括联合部钙化在的多变量分析显示该因素对死亡、再狭窄和二尖瓣钙化及瓣膜置换有强烈的预测作用。或许日常所得到的超声计分令人信服的原因是能够比较现有的数据。有关二尖瓣球囊扩的研究运用相同或相似的计分体系，尚未发现短期和远期预后的绝对预测因子。

表8.1 超声心动图所测二尖瓣结构特点的分级

级别活动度瓣下厚度瓣叶厚度钙化

1 瓣膜活动度良好仅瓣尖受限二尖瓣叶下轻度增厚瓣叶厚度接仅正常单处回声强

2 瓣叶中部及基底部有正常的活动度三分之一的键索增厚瓣叶中间正常，边缘明显增厚（5-8mm）瓣叶边缘处散在回声增强

3 舒期瓣膜继续前向运动，主要来自基底段的键索向远端延伸三分之一整个瓣膜增厚回声增强波及瓣叶中部

4 舒期瓣膜无或有微小的前向运动键索广泛增厚缩短波及乳头肌所有瓣叶组织增厚整个瓣叶广泛回声增强

（二）心导管

对于老年患者，在球囊扩之前行心导管检查可以确定冠心病的存在与否，对年青患者则不是必须。跨瓣压差可因心率控制不好而过高估计疾病的严重性，也可因导管检查前体液量不足而低估，所以不能作为瓣膜球囊扩前估计疾病严重程度的良好指标。

四、禁忌证

通常所指的禁忌证是左房血栓、中重度返流、重度钙化或瓣下疾患，但这些都是来自临床经验，并非绝对。

（一）血栓

Huny等总结了三个研究，70例伴有左房机化血栓的患者均完成球囊瓣膜成形。但当左房间隔、心室腔或瓣膜表面有血栓时，不应实施球囊瓣膜成形。

（二）二尖瓣返流

一般认为，中、重度二尖瓣返流患者是瓣膜球囊扩的高危人群，但这一观点尚未得到大规模前瞻性试验证实。有二项回顾性的分析，其中一个将25例中度二尖瓣返流患者与25例年龄、性别匹配的轻或无返流患者相比较，结果发现前组患者术后确实返流加重，20%术前中度返流的患者术后发展为重度。这些患者往往有较高的超声得分，严重钙化发生率升高2倍。同样，轻度二尖瓣返流的患者术前也存在不利的瓣膜解剖条件，术后无事件生存率较低。但二组手术成功率相似，总的血流动力学改善程度也无明显差异。以上结果提示：若患者是心脏手术的危险人群，可行二尖瓣联合部分离术，若同时存在主动脉瓣返流，理论上是一个不利因素，即二尖瓣球囊扩使左室前向血流改善，但同时加重了左室容量负荷。

（三）严重钙化

二尖瓣球囊扩可引起非对称性钙化的瓣膜撕裂或破裂，故不适用于严重非对称性钙化的患者。仅仅超声得分高不能预测是否发生严重二尖瓣返流，但可以预测严重钙化。总结临床经验，发现若因危险性高不能外科手术时，瓣膜成形可使超声得分高且形态学条件差的老年患者的血流动力学得到中等度改善，症状减轻，但并发症及死亡率较高。

五、方法

（一）前向和逆向方法

二尖瓣球囊成形最常用的方法是前向穿间隔方法。所用器械有单柱状球囊、Inoue双叶或三叶球囊以及单轨金属瓣膜切刀。目前所做的二尖瓣球囊成形基本上都是用Inoue球囊和双柱状球囊。该技术也可逆行进行，优点在于避免穿间隔的损伤。但大的手术器械通过肱动脉进入，球囊没有漂浮，直接穿过二尖瓣下结构，增加了导丝打结的机会。

（二）Inoue技术

Inoue球囊主要特点有：尖端可调，外形较小，有利于穿间隔，尼龙网包被使球囊能骑跨在二尖瓣上，球囊有良好弧线，允许球囊扩至少4mm大的围。分段方法所依靠的是对患者的评估，主要是每次加压间隙运用超声分析狭窄程度的改善和二尖瓣返流的增加，如果改善不理想，返流未出现或未加重，球囊可增加1mm。有一项汇总19个有关Inoue球囊成形的研究，共包括7091例二尖瓣狭窄患者，早期成功率93%。但成功的定义变异较大，大多数研究采用的是瓣口面积增加一倍，其中也包含了一些严重的二尖瓣返流、房间隔缺损或栓塞事件。

（三）柱状球囊技术

柱状球囊技术始于1985年，由于不能肯定扩后是否有足够的压差下降而被双球囊方法代替。分级扩技术也是逐步加大两侧的球囊，直至导致足够的压差下降或二尖瓣返流增加。12个研究包括1864例患者，成功率为90%。

（四）单柱状球囊与双柱状球囊

将一圆柱状球囊放入一个极小的口径存在一定困难，这是单柱状球囊的缺点，所以手术效果差，使压差下降非常小。尽管没有随机研究的比较结果，但有大量来自手术者的系列报道。运用单球囊扩后再用双球囊扩，回顾性分析结果显示双球囊扩的效果优于单球囊，与离体试验结果一致。双球囊增加侧向力量，有利于联合部的分离。然而，球囊扩面积与其表面积的比较结果显示，大的单球囊所产生的血流动力学效应与二个球囊相似，因而，球囊的数量不是唯一的决定因素。

（五）Inoue与双球囊

Inoue技术的主要优势是简便、手术时间短。Inoue球囊的设计不同于单柱状球囊，未加压时球囊纤细，能很容易地通过房间膈，充气后球囊的哑铃样外形可避免发生房间隔缺损（与双球囊技术相比：≤2.5%对10%），也减少了心尖穿孔的可能。

一项前瞻性随机研究比较了Inoue球囊与双球囊瓣膜扩的效果，结果发现二者的治疗效果相同，包括并发症无明显差别。Inoue球囊技术的房间隔缺损发生率低于单球囊技术，但无统计学意义。因为缺乏由同一术者运用二种技术的前瞻性随机研究，所以，二种手术的结果可比性差。Inoue技术简便、并发症低，但二尖瓣返流发生率高，因为球囊的远端较大，容易