颈椎-骨折病人护理查房

颈椎-骨折病人护理查房

中医护理查房记录

科室：骨伤科主持人：吴琼报告人：陈其会2013年11月26日

参加人：

患者姓名：刘世琴性别：女年龄：45岁床号：30床住院号：13120056

一、病情介绍：

患者刘世秀,女,45岁,因车祸致昏迷约10分钟，头颈部疼痛1小时于2013年12月3日15时53分平车入院。立即通知管床医生项江骊。

测T37.1℃P84次/分R20次/分BP 130 /80mmHg。入院症见：急性

痛苦病容，面色苍白无华，颜面部血污，伤口活动性出血，颈部疼痛，活动困难，双上肢有麻木感，拒动，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。入

院后中医诊断：头颈部损伤

血瘀气滞证

西医诊断：1、枢椎椎体骨折

2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折

3、脑震荡

4、左侧颞部软组织挫裂伤

即予颈椎牵引、耳穴埋豆、输液等对症治疗，嘱患者颈部制动，遵医嘱观察颈部疼痛及四肢感觉活动情况。经过治疗，患者病情好转已于2013年12月12日15时30分申请出院，住院期间无护理并发症。

根据患者入院时的情况，在我科住院期间主要提出了以下护理问题、采取了以下护理措施：

中医辨证：患者以"车祸致昏迷约10分钟，头颈部疼痛1小时"为主证，属中医外伤昏厥范畴。患者因外力所伤致脑挫裂伤，伤及脑组织血脉，血脉损伤则气血溢于脉外成离经之血，离经之血则成瘀，瘀血闭窍不通则昏迷。故本病淤血闭窍。同时外力致伤全身多处，外力所伤致骨折筋断，伤及经脉，经脉损伤则气血溢于脉外成离经之血，离经之血则成瘀，瘀血阻络不通则痛，故痛甚。根据中医辩病辩证理论指导，辩病为骨折，辩证为血瘀气滞证。

辅助检查：CT提示1、枢椎椎体骨折2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折3、颅脑颅底未见明显外伤性改变。肝功能,肾功能,葡萄糖(血清):ALT 9.16 U/L、AST 18.22 U/L、T-Bil-V 9.87 μmol/L、D-Bil-V 2.38 μmol/L、CREA-J 61.85 μmol/L，血常规五分类(血液):WBC 5.65 10^9/L、RBC 5.45 10^12/L、HCT 38.40 %、HGB 125.00 g/L、PLT 235.00 10^9/L、NEU# 3.74 10^9/L。

专科检查：颜面部稍肿胀，血污，左侧颞部见长约3cm皮肤挫裂口，活动性出血，压痛，双眼未见熊猫眼征，双侧耳道、鼻孔无流血流液，双侧瞳孔圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，颈部压痛，活动受限，未扪及骨擦感及骨擦音，双上肢痛觉减退，双下肢活动不受限，肌力肌张力正常，感觉对称存在。生理反射存在，巴氏征、克氏征、奥喷汉姆征、征等病理反射未引出。

治疗原则：1、完善相关检查：三大常规、心电图、凝血常规、肝肾功能、电解质、血糖、传染病五项等。

2、密切观察瞳孔、神志变化，心电监护，上氧，卧床休息，头部外伤清创。密切监测生命征。颈部制动，颈颌带行颈部牵引，观察双上肢感觉活动情况。

3、予以抗感染，甘露醇+地塞米松控制颅内压，消肿，保护神经，抗破伤风，止血，对症支持治疗。中医活血化瘀，消肿止痛。治则：口服中药以活血祛瘀，消肿止痛。拟方：活血止痛汤加减。

4、睡前耳穴：心、神门、交感，穴位贴敷：中脘、天枢、足三里、阳陵泉。

5、中医调护：保持心情舒畅，避免情绪激动；多吃新鲜蔬菜、水果，忌辛辣、油腻、燥热之品，保持大便通畅。。

二、护理问题及相关因素：

一、低效型呼吸型态与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致

分泌物存留有关

护理措施：

1、床边备气管切开包及吸痰盘、吸痰器，密切观察意识、呼吸频率及节

律和深度,如发现呼吸费力,呼吸深慢,咳嗽无力,吞咽困难时应备好气管插

管,机械通气设备,随时准备配合抢救。

2、持续监测血氧饱和度，脉氧低于90%应及时报告医生，必要时测血气分析，观察缺氧状况是否得到改善。

3、持续低流量吸氧2升/分，床边备简易呼吸气囊，鼓励病人鼓励病人咳嗽,深呼吸,必要时吸痰。

4、翻身时动作协调一致，保持头颈躯干成一直线，防止神经系统继续损伤。

5、遵医嘱使用脱水、止血等药物治疗。

6、加强巡视,及时给予帮助。

7、指导患者行呼吸操训练。

二、潜在并发症：心跳、呼吸停止的危险

护理措施：

1、床边备吸痰盘、吸引器，其他急救药品及物品处于良好备用状态。

2、急性颈髓损伤后未固定2w内严禁翻身，患者睡气垫床，颅骨牵引或手术内固定后给予翻身，翻身或搬运时注意一人固定头颈部，头颈和躯干保持一条直线，颈部两侧用沙袋固定制动，严禁颈椎扭曲或前屈，翻身时密切注意观察患者面色、呼吸、心率的变化，重视患者的主观感受。

3、遵医嘱给予病危护理、持续心电监护、指脉氧监测及持续低流量吸氧，注意观察患者呼吸、心率。心率<40次/分、脉氧低于90%应及时报告医生。

4、提高警惕，消除诱因，保持呼吸道通畅，防止肺部感染，及时清除气道内分泌物，注意吸痰的技巧，一次吸痰时间不能超过15S。

5、如果心跳、呼吸骤停可疑，应停止一切相关护理操作，迅速评估判断：要在短时间内作出准确判断，常用一摸二视三听法，即摸颈动脉有无搏动，看胸部有无呼吸运动，听有无心音。

6、一旦确诊，立即床边心肺复苏，同时请家属通知医生。查找心跳、呼吸骤停原因，保持呼吸道通畅。注意心肺复苏开放气道时注意避免颈部过伸损伤颈髓。

7、急请麻醉科行气管插管，接人工呼吸气囊或呼吸机。

8、迅速建立两条有效静脉通道，一般选择近心大血管，必要时行深静脉穿刺或静脉切开。遵医嘱合理应用复苏药物如：盐酸肾上腺素、阿托品、利多卡因等。

9、当心跳骤停时，遵医嘱尽早使用非同步电流除颤。当心跳恢复后严密观察心率、心律、血压等各参数，注意病人的面色、意识状态、瞳孔、尿液颜色、性质和量的变化，并每10分钟记录一次。

三、清理呼吸道无效的危险与卧床咳痰不易、水分摄入不足有关

护理措施：

1、床边备吸痰盘、吸痰器，密切观察呼吸频率、深浅度、指脉氧及痰鸣音情况，病情允许定时翻身叩背每2小时一次，及时吸痰，吸痰时加大氧流量。

2、注意保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，鼓励并指导患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。

3、深部痰液不易咳出时，及时报告医生行气管切开。

4、痰液粘稠不易咳出时，遵医嘱配合雾化吸入，以减少吸吸道炎症的发生，减轻粘膜水肿及稀释痰液，有利于痰液咳出。

5、鼓励患者进食，增加营养摄入，增强机体抗感染的能力。

6、患者适量饮水，每日约1500-2000ml。

7、加强口腔护理，保持口腔清洁，每日2次。

四、有发生体温异常的可能与脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱、散热中枢受损所致中枢性发热

1、患者应注意保暖，维持适宜的室内温度22-26℃。

2、密切监测体温变化，定时测量体温，每日6次，异常时随时测量。

3、观察患者面色、脉搏、吸吸及出汗情况。

4、高热时：①行物理降温，用温水、酒精擦浴或大动脉处冰敷。②退热时会大量出汗，应保持皮肤清洁、干燥，注意观察病情防止虚脱，并注意保暖，及时更换汗湿的被服，以防受凉。③观察有无感染灶，严防泌尿系感染、肺部感染，留置针针眼若有红肿等静脉炎表现应及时给予拔除，炎热季节注意减少衣被，以防中暑。