异常体温的评估及护理

异常体温的评估及护理标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]

一．体温的评估及护理

（一）正常体温及生理变化

腋温 36.0~~37.0

口温 36.3~~37.2

肛温 36.5~~37.7

（二）体温过高即发热

1.临床分级（以口腔温度为例）

低热： 37.5~~37.9

中度热： 38.0~~38.9

高热： 39.0~~40.9

超高热： 41度以上

2.发热过程

（1）体温上升期：病人主要表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、皮肤温度下降，有些病人可出现寒战。体温上升有骤升和渐升两种方式。如体温在数小时内迅速升至高峰称骤升，见于肺炎球菌性肺炎疟疾；如体温在数小时内逐渐上升称渐升，见于伤寒。

（2）高热持续期：病人表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少。

（3）退热期：病人表现为大量出汗和皮肤温度降低。退热有骤退和渐退两种方式，骤退时由于体温急剧下降，大量出汗体液丧失，年老体弱和心血管病人易出项血压下降、脉搏细速、四肢阙冷等虚脱或休克现象，应严密观察并及时给予处理。

3．常见热型

（1）稽留热：体温持续在39~~40度，达数日或数周，24小时波动范围不超过1度。常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。

（2）弛张热：体温在39度以上，24小时内温差不超过1度，但最低体温仍超过正常体温。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

（3）间歇热：体温骤升至39度以上，持续数小时或更长，然后下降至正常体温或正常以下，经过一段时间的间歇，体温又升高，并反复发作。常见于疟疾等。

（4）不规则热：

4．护理措施

（1）降低体温：可根据病情采取物理降温或药物降温。如体温超过39度可冷敷头部；体温超过39.5度可用温水或乙醇擦浴已达到降温的目的。根据医嘱给予药物降温时应注意药物剂量，防止退热时大量出汗引起虚脱或休克。采取降温措施30分钟后应测体温，并做好记录和交班。病人出现寒战时应该注意保暖。

（2）病情观察：定时测量体温，一般每日测量4次，高热病人每4小时测量体温1次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次。

（3）维持水、电解质平衡：高热病人因呼吸加快，皮肤蒸发水分及出汗，体液大量丧失。应鼓励病人多饮水，每日摄入量不能低于2500~~3000ml

（4）补充营养：及时给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食

（5）休息：发热病人由于消耗多，进食少，应减少活动，适当休息。

（6）预防并发症：发热病人机体抵抗力降低，加之唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，有利于病原体生长、繁殖，易发生口腔溃疡和炎症。应让病人在晨起，餐后及睡觉前漱口，保持口腔清洁，如口唇干裂者可涂护唇膏；对出汗较多的病人应及时擦干汗液，更换衣物和床单，保持皮肤清洁、干燥，防止着凉；对长期高热卧床的病人，应预防压疮和坠积性肺炎等并发症。

（三）：体温计的消毒

为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。常用的消毒溶液有70%乙醇、1%过氧化酸、含氯消毒液等。采用有盖容器浸泡方式进行消毒。消毒液每天更换一次。

三：