不良事件原因分析图鱼骨图(20200706041248)

2016年不良事件原因分析图图1 用药错误原因分析鱼骨图

加床与病房内的床号共用呼叫器

护理人力资源不足

警示教育不够

操作不带执行单护士思想不够重视

实习护士单独操作

未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位

护士违反操作规程未严格执行查对制度

相关流程不完善

操作流程不熟练

身份识别不完善

图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图

健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史

未告知患者外出注意事项

未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险

当班护士未及时清点病人

当班护士未及时了解患者的去向

未做好病区管理

图3 发生压疮原因分析鱼骨图

预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性

未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施

未及时交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮

交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位用药错

环

人（护

法机

发生跌

发生压