目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用

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GDT循证医学证据增加，迅速成为ICU、急诊和麻醉
的常用诊疗方法
✓ 早期研究，严重的败血症和感染中毒性休克患者
✓ 近几年，几个严重脓毒症和感染中毒性休克患者的随机对 照研究也证明目标导向治疗可以将死亡率显著减少。
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ICU
败
血 症 患 者
或 急 诊
的
管
理
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病例分析2
目标导向液体管理与术后转归
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病例分析2
目标导向液体管理与术后转归
■ 术前禁食禁饮
术前两天开始 每天补液：3440ml
脂肪乳剂：1440ml 5%葡萄糖氯化钠：1000ml 5%葡萄糖：1000ml
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病例分析2 ■ 术前检查
● 血常规、生化大致正常
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入院辅助检查-腹平片 目标导向液体管理与术后转归
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病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
围术期容量变化分析 ——术前容量状态
急性广泛前壁心梗：
限制性容量治疗
机体代偿机制： SV降低导致交感兴奋 HR，SVR BP维持基本正常
静脉血管张力
目标导向液体管理与术后转归
针对该病例
程式化补液应该给予多少容量？
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病例分析2
目标导向液体管理与术后转归
■ 围术期输液指南
输入液体总量：
补偿性扩容 生理需要量 累积缺失量 继续损失量 第三间隙总量
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病例分析2
目标导向液体管理与术后转归
■ 按照程式化补液总量：
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入院辅助检查-ECG
目标导向液体管理与术后转归
■ 心电图（4-26）:V1-5 T波倒置，Ⅰ、avl T波倒置
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入院辅助检查-UCG
目标导向液体管理与术后转归
● 超声心动图：
EF 57%（外科术前） 左室壁节段性运动异常 肺动脉瓣反流（轻度） 三尖瓣反流（轻度） 左室舒张功能减低
肺静脉系统血量 肺静脉系统血
供给下降
量输出上升
肺静脉系统血量空虚
左20心20/室11/血14量补给减少，延迟性SV
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病例分析1
SVV公式
危重患者与血流动力学
SVmax SVmin
SVV =
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SVmax - SVmin
SVmean
正常值＜13％
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病例分析4 APCO监测原理
每搏量
• 如监测无创心排，输液管 理以最大限度地提高SV为
202目0/1标1/1（4 LiDCO)
中等风险 无有创动脉血压监测
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中等风险+有创动脉血压监测
监测：ASA标准监测
+/ -SVV（窦性心律， 全身麻醉，机械通 气，潮气量> 7 ml/kg ）和/或APCO 或无创心脏输出量 监测（食管多普勒 超声，LiDCO）
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术中输液过多
术中输液过少
增加心肺并发症 不利于胃肠功能恢复→术
后肠梗阻
影响组织氧合 延迟伤口愈合 影响凝血功能 增加神经外科脑水肿风险
组织低灌注性缺血 脏器功能损害
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GDT
围 术 期 管 理
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低风险
• 患者
– ASAⅠ～Ⅱ
– 预计失血＜500ml
• 手术：乳腺、口腔科、眼科、
妇科、内分泌科（除嗜铬细胞
瘤、类癌）、整容手术、骨科 和泌尿外科的小手术
• 血管通路
– 一个/两个外周静脉
• 监测
– ASA标准监测+/ - PVI（窦 性心律，全身麻醉，机械 通气，潮气量> 7ml/Kg）
• 监测PVI的基础上，按3〜
5ml/Kg/h补液
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4. 非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研 究也得出类似结果。
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病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收住院。 拟在全身麻醉下行开腹探查术。 入院检查：血压：120/60mmHg, 心率：80bpm, 吸氧下SpO2:95% 听诊双肺：双肺底细湿罗音 UCG: 心室壁运动异常，EF%：45%(入院） 既往病史：冠心病史10年，高血压病史20年，平时药物控制。
目标导向液体管理与术后转归
血常规、生化、凝血功能—正常 心电图：窦性心动过缓，HR:47 bpm K+/ Na+ ：4.1 mmol/L / 145 mmol/L 血气分析
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病例分析2
目标导向液体管理与术后转归
■ 术中监测
常规监测:
ECG,HR,NIBP,SpO2,PETCO2,Vt,T,U等
连续输注： 瑞芬太尼： 0.2 µg/Kg/min, I.V 丙泊酚： 3 mg/Kg/h, I.V
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病例分析2
目标导向液体管理与术后转归
■ 麻醉维持
异氟烷： 0.2% ~ 0.4%吸入 丙泊酚： 1 ~ 1.8 mg/Kg/h 瑞芬太尼：0.06 ~ 0.1 µg/Kg/min 间断推注芬太尼：总量10 µg/Kg
■ 呼吸参数设定
FiO2: 100%,3.0 L/min 潮气量： 8 ml/kg，吸:呼 = 1:2
呼吸次数：根据血气分析调节，维持PaCO2
在3540mmHg。
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病例分析2
■ 血流动力学变化 ①
目标导向液体管理与术后转归
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病例分析2 ■ 血流动力学变化 ②
特殊监测：
IBP，CVP，APCO（ABP/SVI/CI)，BIS
术中液体管理目标：SVI > 25ml/beat SVV < 13%
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病例分析2
目标导向液体管理与术后转归
■ 麻醉诱导
单次： 依托咪酯：4 mg， I.V 芬太尼： 0.15 mg, I.V 爱可松： 50 mg, I.V
■ 容量治疗参考生理需求以及心脏功能状态 CI/SV/BP+血气+尿量+血乳酸/ScvO2联合判定具体容量需求
保守的容量管理策略有利于脆弱心功能恢复 以及心肺并发症的预防
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病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
术后转归
■ 带气管插管送返ICU ■ 术后第一天，拔除气管插管 ■ 术后第十天，转出监护室 ■ 术后第十六天，痊愈出院
潜在容量不足被掩盖
急腹症：
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腹压增高影响容量指标准确判定，如CVP
脓毒素血症导致SIRS
iNOS表达 ，容量与阻力血管张力下降
维持稳定血压需要容量补充
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病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
围术期容量变化分析 ——术前容量状态
术前容量状态总体评价：
限制性容量治疗对于维护脆弱心功能有益 急腹症潜在降低血管张力削弱代偿机制 麻醉药物抑制已经建立的代偿机制
围术期容量变化分析—术中容量状态
■ 麻醉药物对该患者容量和循环的影响
麻醉药物抑制机体已经建立的代偿机制 阻力血管与容量血管张力
前负荷与后负荷急剧下降 严重低血压
SVI HR 心肌氧供需失衡恶性循环
BP=HRSVSVR
■ 防止因容量变化导致循环崩溃的策略
麻醉诱导前启动血管收缩剂，抑制麻醉以及肠毒素吸收所致血管
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入院辅助检查-Lab
目标导向液体管理与术后转归
● 心梗三项（4-26）：
CK-MB 23.6 ng/ml，Myo 30.5 ng/ml， cTnI 4.73 ng/ml
● 胸片（4-27）：
双肺纹理重，左上肺陈旧病变
● 血气分析（5-9）：
pH 7.387, PaCO2 38.4mmHg, PaO2 66.2mmHg
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其他GDT相关研究
1. 用TEE监测SV 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更 快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。
2. 术中GDT可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死 率和住院时间。
3. 接受重大腹部手术的高危患者，运用SVV指导的GDT治疗， 减少术后并发症和住院时间。
目标导向液体管理与术后转归
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SVV = 13%
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病例分析2 ■ 麻醉结束
目标导向液体管理与术后转归
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病例分析2 ■ 血气分析对比
危重患者与血流动力学
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病例分析2 ■ 术后随访
目标导向液体管理与术后转归
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病例分析2
■ SVI/CI 心脏收缩功能
■ SVV 心脏前负荷
■ SVRI
心脏后负荷
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病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
SVV的产生机制
机械通气吸气相
胸腔内压
肺静脉毛细血管
被挤压，使得肺 血管阻力 PVR立 刻上升
肺静脉毛细血管内大量血 液被挤压入左心室
左心室血量增多，导 致此时 SV 立刻上升
张力改变
基于术前心功能状态，容量补充应适当保守
脆弱心功能需要药物支持
精确监测心肌收缩力、前负荷（容量）、后负荷十分重要
2020/11/14 APCO+CVP可达到此目的
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病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
术中管理-麻醉监测
■ ECG， HR， 心律， ST段 ■ NIBP， APCO-ABP/CI/SVI/SVV
术前缺失量
生理需要量×禁食时间：94ml/h×15h=1500ml
补偿性扩容 5~7ml/Kg×54Kg：晶胶体液：400ml
术中生理需要量
麻醉时间 8 h：94 ml/h×8h=800ml
术中继续损失量
失血：400ml,尿量600 ml ，补充:
羟乙基淀粉：400ml+晶体液600ml=1000ml
目标导向液体治疗在危重腹部外 科患者中应用
目标导向治疗的目标
（Goal-directed therapy，GDT）
优化氧运输（重大手术患者）
– 流量相关参数，如SV、CO – 液体反应性，如SVV、PPV、PVI
改善终末器官的氧供（ICU患者）
– 氧供/氧耗，如ScvO2、StO2
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■ 出血量50ml ■ 尿量250ml
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病例分析4
目标导向液体管理与术后转归
围术期容量变化分析—术后容量状态
■ 术后血管收缩药应持续以维持血管张力 是否需要心血管活性药物辅助脆弱心脏应参考SVI
麻醉作用消退，对血管张力影响降低 手术操作导致内毒素迁移可致血管麻痹 炎性细胞因子抑制心肌收缩力，使已经脆弱的心功能更差
术中管理-术中血气
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病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
术中管理-SVV变化趋势
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病例分析1
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目标导向液体管理与术后转归
术中管理-容量管理
■ 术中补液总量： 1200ml ， 其中： 羟乙基淀粉700ml 乳酸林格氏液（RL）： 500ml
第三间隙缺失量
腹腔镜 5 h： 3ml/Kg/h×54Kg×5h ≈800 ml
开腹 3 h： 7ml/Kg/h×54Kg×5h ≈1100 ml
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需补充晶体液：1900 ml
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病例分析2
目标导向液体管理与术后转归
■ 按照围术期输液指南：程式化输液
应该输入的液体总量： 1500+400+800+1000+1900=5300 ml
其中需补充：晶体液4800 ml，羟乙基淀粉500 ml
目标导向液体管理与术后转归
SVV小
∆SV ∆P
SVV 大
∆P
∆SV
呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P2=020每/11次/1机4 械通气引起前负荷的变化
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病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
术中管理-循环变化趋势与处置
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病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
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• 患者
– ASA Ⅱ～ Ⅲ – 预计失血＜ 1500 ml
• 手术：外周血管造影、腹部、
头颈部手术、骨科大手术、 泌尿外科、肾移植
• 血管通路
– 一个或两个外周静脉
• 监测
– ASA标准监测+/ - PVI （窦性心律，全身麻醉， 机械通气，潮气量> 7ml/Kg） 和/或无创心脏 输出量监测
对潜在容量不足影响较大 准确容量判0/11/14
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病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
术前评估-复杂的医学状况
高
急性小肠梗阻
排
低
脓毒血症或脓毒症性休克
阻
低 排 高 阻
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急性广泛前壁心梗
心肌收缩功能受损
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病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
■ SpO2 ■ BIS ■ CVP, 联合APCO，监测SVRI ■ T（体温）， U（尿量） ■ PETCO2，PAW，Vt, RR, 呼吸流量环
■ 血气+电解质+血乳酸
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病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
术中管理-APCO联合CVP
精准的循环指标监测 优化血流动力学参数