小儿反复呼吸道感染

小儿反复呼吸道感染

小儿反复呼吸道感染(repeatedly respiratory infection of children，RRI)是一种常见病，病因复杂，其临床特点为反复发作的上下呼吸道感染，病程较长，影响儿童的生长发育，且缺乏特殊的治疗方法，本文将有关小儿RRI的相关因素与治疗综述如下，供同行参考。小儿反复呼吸道感染，简称“复感儿”，是指小儿平均每年6次以上呼吸道感染或2次以上下呼吸道感染，统计资料表明，呼吸道感染占儿科门诊患儿的80%，其中30%为反复呼吸道感染。0~6岁儿童复感儿发病率为9．0%~13．2%，并且正在不断上升。积极防治本病具有重要意义，并越来越引起医学工作者的重视，无论是祖国医学还是现代医学，都出现了很多不同的治疗方法，现概述如下。

1 RRI的诊断标准

目前RRI的临床诊断标准为全国第一届小儿呼吸道疾病学术会议(1987年，成都)制定的反复呼吸道感染诊断标准[1]:①年龄:0~2岁，每年上呼吸道感染7次，下呼吸道感染3次;②3~5岁，每年上呼吸道感染6次，下呼吸道感染2次;③6~12岁，每年上呼吸道感染5次，下呼吸道感染2次。

2 RRI的相关因素

2．1 年龄、营养因素与发病的关系基于小儿呼吸道存在其特殊的解剖特点和各项生理功能发育不成熟，免疫功能较差，感染后易导致感染扩散及反复感染。小儿生长发育迅速，偏食或长期食欲不振，未母乳喂养或人工喂养调配不当，造成营养不良、维生素D缺乏病、贫血等，患儿机体抵抗力下降，易反复多次发生呼吸道感染。

2．2 维生素、微量元素及钙的缺乏维生素缺乏特别是维生素A缺乏症与RRI的发生密切相关。据研究证实反复呼吸道感染时血清维生素A的水平降低，且降低水平与疾病严重程度成正相关，回升与疾病的恢复水平平行[2]。补充维生素A可降低呼吸道感染的发生率，因维生素A对呼吸道上皮细胞的分化及其完善具有重要的生理功能，否则使呼吸道上皮细胞分化及其完整性受损，局部防御功能降低，易致病原体感染。维生素A缺乏还可损伤T、B淋巴细胞功能[3]，使患儿抵抗力下降。微量元素的缺乏也是RRI的重要原因之一，据报道RRI患儿急性期血清铁、锌明显降低，且感染发作频率与下降程度有关。锌缺乏使儿童胸腺、脾功能降低或萎缩，T细胞功能降低;缺铁可使小儿呼吸道上皮细胞发生营养不良性萎缩性改变，导致呼吸道免疫球蛋白合成受阻[4]。因体内微量元素间的相互作用极其复杂，多种微量元素的相互作用在RRI发病中有重要意义。缺钙患儿易发生呼吸道感染，并使病情加重，早已为临床所重视。钙剂能增强气管、支气管纤毛运动，使呼吸道清除功能增强，同时又可提高肺巨噬细胞的吞噬能力。因此，适当补充维生素D，预防维生素D缺乏病，对降低RRI发病率有重要意义。

2．3 免疫功能低下RRI的发生与机体免疫功能密切相关。婴幼儿时期特异性免疫功能不成熟，原发性或继发性免疫功能缺陷是RRI的重要原因。近年来儿科学者进行了大量研究，证实RRI患者均有不同程度的免疫缺陷或免疫功能不成熟，RRI患儿血清IgA、IgG降低，IgG亚类缺陷，IL-2活性降低，外周血淋巴细胞凋亡率明显增高[5]。曾有报道该类患儿免疫状态均呈低水平，其中免疫球蛋白降低占54．8%[6]。因此提高机体免疫功能是防治RRI的关键措施之一。

2．4 呼吸道病变和先天性疾病先天性肺囊肿、先天性膈疝、食管-气管瘘、支气管扩张、支气管肺发育不良、气管异物等疾病使呼吸道上皮细胞纤毛防御功能发生障碍，或因呼吸道器官本身发育障碍、功能不全易导致RRI;另外，先天性心脏病致肺循环不畅、淤血也可引起RRI，胃食管反流、肾病综合征等其他原因引起的低蛋白血症，先天性α1胰蛋白酶缺乏症等均可使RRI发生率增高。

2．5 感染与治疗不当感染是RRI的主要病因，90%的小儿呼吸道感染由病毒引起，常见病毒有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等;细菌则以乙型链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等多见。小儿急性下呼吸道感染常有2种或2种以上病毒、细菌混合感染。另外，巨细胞病毒、肺炎支原体感染在患儿病原体中的地位也不可忽视[7]。临床抗生素的滥用，可导致细菌产生耐药，给治疗带来困难，而疗程不充分特别是体温恢复正常后马上停药，这些情况常使致病菌暂时受抑制，一旦受凉、过劳或抵抗力下降就会再次发病。

2．6 环境和其他因素儿童被动吸烟、室内装修、汽车尾气、居住环境的大气污染等，使有害气体吸入呼吸道，可直接影响肺的换气功能，降低呼吸道的抵抗力，无疑也是RRI的诱因之一。有报道矿区环境生活的儿童发生RRI的机会明显增加[8]。此外，早产、人工喂养、缺乏锻炼、长期使用皮质激素、免疫抑制剂等也使RRI的发病率明显升高。另据报道RRI的发病还与胃食管反流、遗传等有关[9]。

3 正确看待和处理RRI

了解了造成小儿反复呼吸道感染的相关因素，临床就应从宿主的机体、病原微生物和抗菌药物三方面来分析与考虑，其中最主要的是机体本身的因素，包括全身因素造成的机体免疫功能低下、致病菌对不断开发的新型抗菌药物的耐药及不合理使用抗菌药物等[9]。处理时还应顾及使用抗菌药物抑制或杀死病原微生物的问题，应把上述三者更好的结合起来，调动一切有利因素，方不会顾此失彼。

3．1 调节免疫功能提高免疫力胸腺素、左旋咪唑、转移因子、卡介苗均属于免疫增强剂，有较强的非特异性免疫调节功能，能有效激活巨噬细胞和T淋巴细胞，增强细胞免疫功能和调节体液免疫水平，从而明显提高小儿反复呼吸道感染的治疗效果，临床可选择性应用。

3．2 补充微量元素和各种维生素如铁、锌、维生素A、维生素C、维生素B等，可促进体内各种酶及蛋白的合成，促进淋巴组织发育，维持体内正常营养状态和生理功能，增强机体的抵抗能力。

3．3 合理使用抗病毒药以及抗菌药物儿童期反复呼吸道感染使支气管壁结构遭受破坏，气道廓清率下降，纤毛净化功能和局部防御功能严重减退，使细菌难以被清除而形成慢性感染灶[10]。因此合理使用抗菌药物，严格掌握抗菌药物使用的适应证、应用剂量和方法尤为重要，否则不但起不到治疗作用还可导致病原菌产生耐药性或菌群交替和多种病原微生物的混合感染。临床实践表明长期大量使用一种或某种抗菌药物也容易造成耐药，而抗菌药物轮换使用则能较好避免耐药性的产生。抗病毒治疗，可选择利巴韦林、干扰素、聚肌胞等，人α-干扰素对病毒性感染有效，雾化吸入局部治疗比肌内推注疗效好，应早期使用[11]。抗微生物治疗选择不良反应较少的β-内酰胺类、大环内酯类抗生素，使用原则：依据病原微生物选用敏感药物，早期治疗，联合用药，选用渗入下呼吸道浓度高的药物，足量足疗程。避免滥用激素，激素虽能迅速减轻症状达到立竿见影的效果，却导致患儿的免疫功能进一步下降，不断导致新的感染，使感染与免疫功能低下形成恶性循环。

3．4 传统医学方面

3．4．1 以玉屏风散为基础方加味治疗中医认为，复感儿主要是患儿正气不足，卫表不固所致。玉屏风散源自危亦林《世医得效方》，是益气固表的代表方。实验表明，玉屏风散能提高网状内皮系统功能，改善全身状态，增加体质量，提高耐寒和适应能力，缓解细菌感染和对支气管黏膜的损害，有明显直接的抗病毒作用，在提高免疫功能的同时，减轻炎性因子的产生。采用玉屏风散(黄芪90 ｇ、防风30 ｇ、白术30 ｇ，水煮60 ｍl)治疗，≤2岁，5 ｍl/次，＞2岁，10 ｍl/次，2次/ｄ口服，2个月为1个疗程，总有效率达90．8%。

（三）导师制的作用

大众化教育背景下本科生导师制的实施是否有必要？调查结果显示，在被调查的我院04、05级93人中，有79%的学生认为实行本科生导师制对于本科生培养教育具有重要的意义，82%的教师认为有利于因材施教和学生的个性发展；有利于教学与科研相结合；有利于充分发挥教师教书育人的主体作用；有利于密切师生关系，增进师生友谊。可见，绝大多数师生对大众化教育背景下实施本科生导师制的认识具有高度的一致性。

（四）结论

通过调查和比较分析，我院本科生导师制在实行过程中仍存在不少有待解决的问题，归纳为以下几点：一是本科生导师制形式化程度较浓厚，活动方式比较单一，师生比例不协调，师生间沟通交流较少，本科生导师制难于真正发挥作用。二是导师制指导内容不够规范。导师对自身职责和工作目标不够明确，部分导师难于做到尽职尽责。三是导师制考评机制缺乏科学性，且与之配套的制度不健全和不完善，这在很大程度上影响了本科生导师制的实施效果及导师的工作积极性。