内科学消化道出血

一、消化道出血的定义
从食管到肛门之间的消化道出血，按照出血部位可分为上（UGIB）、中（MGIB）、下（LGIB） 消化道出血，其中，60%~70%的消化道出血源于上消化道。
临床表现为呕血、黑粪、便血、失血性周围循环衰竭、贫血、发热及氮质血症等，轻者可无症状， 重者危及生命。
消化道
定义
上
Treitz韧带以近
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第二十五章
消化道出血
作者 : 黄志寅、肖 雪、唐承薇
单位 :四川大学华西临床医学院
重点难点
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掌握
消化道出血的定义、临床表现、诊断及治疗
熟悉
消化道出血的部位及病因
了解
消化道出血的病理机制
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积；积极补充碳酸氢钠；补白蛋白。
输浓缩红细胞的指征：1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg；2）心率增快(>120次/min)； 3）血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%。输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。 活动性出血的判断：1）呕血、黑便或便血次数增多，或伴有肠鸣音活跃；2）经快速输液输血，周围循环衰竭 表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；3）红细胞计数、血红 蛋白与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高；5）胃管抽出物有较多新鲜血。紧急胃、肠镜检查（出血后24h-48h）是判断活动性出血的重要依据之一。
糖皮质激素及5-氨基水杨酸类 用于过敏性紫癜、克罗恩病等小肠出血。
内镜治疗 内镜如能发现出血病灶，可在内镜下止血，高频电凝、氩离子凝固器烧灼治疗或血管夹 可使黏膜下层小血管残端凝固或闭塞，适用于病灶较局限的患者；小肠息肉可在内镜下切除。 血管介入 动脉性出血，药物及内镜不能止血时，可行肠系膜上、下动脉超选栓塞治疗。对于无法超选择性插管的 消化道出血患者，可经导管动脉内注入止血药物，使小动脉收缩，血流量减少，达到止血目的。 手术指征 1）Meckel憩室，2）肿瘤，3）经内科、内镜及介入治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊， 均可考虑紧急手术探查止血。
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四、消化道出血的诊治与鉴别诊断 呕血、黑便、便血
口、鼻、咽喉、呼吸道出血 消化道出血
食物及药物导致的黑粪
估计出血量及活动出血
液体复苏、输血 高危患者
低危患者
治疗基础疾病
质子泵抑制剂、内镜、 非静脉
血管介入、手术
曲张性
质子泵抑制剂、生长 抑素/奥曲肽、抗生 素、内镜、血管介入、 手术
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五、消化道出血的治疗
LGIB止血
痔疮 予以直肠栓剂抗炎治疗、注射硬化剂及结扎疗法。 息肉 内镜下切除 重型溃疡性结肠炎 见本篇课件第8章 过敏性紫癜 糖皮质激素如甲强龙 40~60 mg/d静脉滴注。病情缓解后改口服强的松20~60mg/d。 血管病变 内镜下止血，同前；止血效果差时，可行血管介入栓塞治疗。
MGIB止血
缩血管药物 生 长 抑 素 首 剂 250μg 静 脉 缓 注 ， 继 以 250μg~500μg/h 生 长 抑 素 或 生 长 抑 素 类 似 物 奥 曲 肽
25μg~50μg/h，持续静脉滴注3-7天，通过其收缩内脏血管的作用而止血。 少量慢性出血，可皮下注射奥曲肽0.1mg，1~3次/d。
消化道 检查方法
例举病变
上
胃镜
动脉出血 食管静脉曲张
胃溃疡
食管癌
中
胶囊内镜 小肠镜
回肠血管病变 小肠溃疡
小肠肿瘤
下
肠镜
溃疡性结肠炎 结肠息肉
结肠癌
痔
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三、UGIB的常见病因
A
B
C
D
E
F
G
A 急性糜烂出血性胃炎，B 十二指肠溃疡， C 胃溃疡，D 食管静脉曲张，E 胃静脉曲张， F 胃癌，G 食管癌
中
Treitz韧带至回盲瓣
下
回盲瓣以远
常见病因
活动性动脉出血、食管胃静脉曲张破 裂出血 小肠憩室、肿瘤、血管畸形、息肉、 克罗恩病 痔、肛裂、息肉、结直肠肿瘤、溃疡 性结肠炎、缺血性肠病、憩室、血管 畸形、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等
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二、消化内镜在消化道出血诊断中的应用
溃疡出血的内镜特点与治疗策略
入院
活动性动脉出血
活动性渗血
裸露血管
血凝块
门诊
仅有溃疡
PPI（iv）+内镜治疗+PPI（iv）， 必要时血管介入治疗或手术
静脉曲张性出血 本篇15章 肝硬化
PPI（iv） 必要时，内 镜治疗
口服PPI治疗
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五、消化道出血的治疗
静脉曲 张性
判断消化道出血部位
胃镜
胶囊内镜
结肠镜
UGIB
MGIB
LGIB
药物、内镜、介入、手术 治疗基础疾病
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五、消化道出血的治疗
急救措施
➢ 体位与禁食：卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入窒息；活动性出血期间禁食； ➢ 吸氧：导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度>95%； ➢ 监测：心率、呼吸、血压、尿量、血气分析及pH、血尿素氮、肌酐等； ➢ 液体复苏：输液量以维持组织灌注为目标，注意补充乳酸林格氏平衡液，避免氯离子堆
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五、消化道出血的治疗
UGIB止血
非静脉曲张性出血
抑制胃酸分泌：PPI或H2受体拮抗剂，大出血时应选用前者，并应早期静脉给药； 内 镜 治 疗 ：钳夹、热凝固术、出血部位注射1:10000肾上腺素、溃疡表面喷洒蛋白胶等； 介 入 治 疗 ：血管介入超选栓塞胃十二指肠动脉等分支； 手 术 治 疗 ：开腹手术止血 、胃部分切除。
各种肿瘤 手术切除 经药物、内镜及介入治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均有手术指征。
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