肛管直肠周围脓肿切开挂线术中的若干细节问题PPT课件

肛管直肠周围脓肿切开挂线 术中的若干细节问题
2020/9/21
1
一、内口的定位和处理
内口绝大部分位于肛隐窝处 少部分位于外伤、肛裂处。
2020/9/21
江苏省中医院 史仁杰
2
认识上的争议：
– 肛瘘时可称内口，肛周脓肿时应称病变肛 隐窝。
– 山本八洲夫：初始感染入口以外，无意义。
2020/9/21
2020/9/21
27
切口的长度和宽度与主切口的方位关系 较大
偏前方的主切口，不必较多的修整；
偏后方的主切口，需要多切除一些创 缘组织。
表浅脓腔，炎症极严重时，辅助切口要相 对宽长，间距较小。自然破溃处，通常 要修整扩创。
2020/9/21
28
对口挂线引流的辅助切口只要能穿过橡 皮筋即可。脓腔通常对口挂线中医院 史仁杰
21
辅助切口通常设计在非主切口方位上的 自然破溃处，或每距主切口2－3cm处 作一放射状短、小切口。离主切口最远 的辅助切口要做在脓腔的末端。
2020/9/21
22
辅助切口要尽量作在肛缘外，脓腔的外 端，如脓腔较大，可以在同一方位上作 二个小切口。
2020/9/21
2020/9/21
8
– 5、Goodsall定律solomon规则
对判断肛管直肠周围脓肿时内口方位的判定的 临床意义较低，因为很多肛管直肠周围脓肿并 无溃口，特别是深部脓肿不易破溃。
2020/9/21
9
（二）处理
切开后，用7号丝线结扎其两侧创缘， 如有痔核，一并结扎。
2020/9/21
10
高野正博：将内口两侧的肛隐窝予以扎 除。内口处变硬的组织同时切除。
2020/9/21
36
实挂法：慢性勒割，刺激肉芽生长，保 持肛直环的完整性。
江苏省中医院 史仁杰
25
主切口不宜过宽。
根据脓腔的浅深决定创面的宽窄。脓腔 越表浅，创面越狭小；脓腔越深在，创 面越宽大。
创腔呈底小口大的“V”字形，创面呈梭 形或尖端向内的水滴状较好。
2020/9/21
26
笔者：创面可做长，不可做宽。狭长的 创面愈合快，对组织损伤小，愈合快， 组织缺损小，美观。
2020/9/21
6
– 4、术前的影像学检查
准确率大致与指诊相当。 检查所需费用较高。 辅助手段。 经肛超声波检查：无损伤，探头插进时的痛苦。
超声波设备类型影响。
2020/9/21
7
MRI和CT检查用于检查内口时易受设备分辨率 和断层厚度的影响，
--5、另外，亚甲蓝、双氧水从溃口处注入或穿 刺注射。
2020/9/21
19
对于内口位于后正中者，主切口通常要 偏向左侧或右侧，以避免切断肛尾韧带 和便于引流、便于切口愈合；
2020/9/21
20
对于内口位于前正中者：
– 主切口通常要偏向左侧或偏向右侧；
– 男性也可正中切开。如脓肿一直延伸到阴 囊根部者，主切口敞开引流后，每隔1－ 2cm作一小放射状小切口虚挂引流。
2020/9/21
17
主切口的位置：
– 脓肿波动最明显或最薄弱处？
– 笔者：主要根据内口方位而定，结合红肿、隆 起、波动、破溃的情况。
不拘泥于波动最明显处或脓腔壁最薄弱，尤其 是深部脓肿。
2020/9/21
18
主切口创面通常设计在与内口相对的外 侧肿块中央，使呈放射状。在切开排出 脓液后，要继续向上切开，将内口处理 好后，敞开外括约肌深部以下的脓腔， 开放引流。
2020/9/21
29
三、挂线
2020/9/21
30
（一）挂线的高度
文献：肛管直肠环下方1/3或1/2的部分 可以直接切开，不会肛门失禁。
笔者：对齿线以上的深部脓肿作挂线处 理更好（保护功能，引流较好，便于换 药）。肌肉较薄弱者，更要注意。
2020/9/21
31
大多数人：挂线必须挂到脓腔的最高点 或最深处。
2020/9/21
江苏省中医院 史仁杰
11
对于有二个以上的内口者，也都应一一 切开结扎处理。
二个内口的处理：
– 观点一：一处切开，另一处挂线。 – 笔者：低位均切开，没必要挂线。直肠壁
上的溃口要作挂线处理。
2020/9/21
12
二、脓腔切开--切口的位置和方向
设计切口时需要考虑的因素
– 引流 – 便于处理内口 – 保护肛管直肠的功能 – 减少损伤、缺损 – 有利于创面愈合
陈玉根：降低挂线高度的浅挂线法（保 持高治愈率，降低操作难度）。
2020/9/21
江苏省中医院 史仁杰
32
（二）挂线的松紧
挂线的松紧度和挂线方式有关。挂线方 法有虚挂和实挂的不同。
2020/9/21
33
虚挂即挂线后不紧线，目的是通过挂线 来引流，待创腔缩小，分泌物减少，肉 芽生长较快时再去除挂线，继续冲洗管 腔，其后挂线腔道自然闭合。
2020/9/21
34
大部分肛管直肠周围脓肿都适合采用虚 挂的方法，较肛瘘时更合适（无管壁增 生，血供差等不良因素）。
最适合于高位肌间脓肿。
虚挂疗法对肛管直肠的功能保护更好， 但治愈率要低于实挂法。
2020/9/21
35
对外括约肌深部以上的脓腔作二处以上 挂线处理时，笔者主张最多只能作一处 实挂，其余处作虚挂处理。
23
有人主张对肛管直肠周围脓肿的主切口 作放射状切开，对其余的脓腔作弧形切 开，并与主切口相连。
2020/9/21
24
（二）切口的长度和宽度
长度大于脓腔，上端起于内口处稍上方 的粘膜部，根据脓腔深浅情况再向外侧 切开延长，以使整个引流创面变平坦。 通常脓肿越深，主切口就要越长。
2020/9/21
2020/9/21
13
肛管直肠周围脓肿的切口有主切口和辅助 切口（引流切口）的不同。
2020/9/21
14
– 范围较局限――一个主切口即可；
2020/9/21
15
– 多间隙脓肿、大范围脓肿――一个主切口 和多个引流切口。
2020/9/21
16
– 如有二处以上的内口，则要作二处以上的 主切口创面。
3
（一）定位
绝大部分闭合，需要查找， 少数溢脓，直接定位 查找内口的方法
– 1、指诊：扪及肛隐窝处的硬结，直径一般 在0.5㎝左右，稍凹陷，压痛较明显。术前 检查较好。
2020/9/21
4
– 2、探查：部分患者探通，更多的病例探不 通。脓腔壁最薄处。术前作。
2020/9/21
5
– 3、肛门镜检查：肛隐窝变深，充血，少量 分泌物或脓液溢出。